基本醫(yī)保在多層次體系?；?、做基石

　　基本醫(yī)保要?；荆荒鼙Ｈ恐夭?，這由我們所處的發(fā)展階段決定，我國距離全民免費醫(yī)療道阻且長?；踞t(yī)保在多層次醫(yī)療保障體系中，報銷比例較接近于免費醫(yī)療，只能盡能力參與保障重病治療。

　　在中共中央、國務院今年發(fā)布的《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(下稱“中發(fā)5號文”)的基本原則中，就首先明確地提出，堅持應保盡保、保障基本，基本醫(yī)療保障依法覆蓋全民，盡力而為、量力而行，實事求是確定保障范圍和標準。這也是基本醫(yī)保的原則。

　　在改革發(fā)展目標中，提出到2025年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務供給、醫(yī)保管理服務等關鍵改革任務。這里是特指基本醫(yī)保。

　　到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系，實現(xiàn)更好保障病有所醫(yī)的目標?；踞t(yī)保是一塊基石。

　　本文，我們圍繞基本醫(yī)保在多層次醫(yī)療保障體系中的職能使命，提三個關注面。即基本醫(yī)保的現(xiàn)有水平及所面臨環(huán)境，基本醫(yī)保與體系內(nèi)其他保障制度的關系，基本醫(yī)保對建設多層次醫(yī)療保障體系的影響。

　　第一個關注面，體現(xiàn)基本醫(yī)保要保的基本面以及自我發(fā)展需要；第二個關注面，比較基本醫(yī)保與體系內(nèi)其他保障制度的規(guī)模、效率及發(fā)展瓶頸；第三個關注面，討論建設多層次醫(yī)療保障體系的原則和期盼。

　　第一個關注面，主要是擺出客觀成績、客觀問題；第二個關注面，即使有基本醫(yī)保無所不包的主觀沖動，基本醫(yī)?？陀^上在做卻做不到；第三個關注面，探討在繼續(xù)改革中，客觀要求指導主觀發(fā)展的必要。

　　一、基本醫(yī)保的現(xiàn)有水平及面臨環(huán)境

　　基本醫(yī)保在所有社會保障制度里最接近于覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，要做到可持續(xù)的適度保障，必然要求權責清晰、明確待遇清單。這引出一個問題：保障什么是基本？常見病是基本，重病患者的生存權是基本。

　　通過藥耗帶量采購、國家談判、落實門診兩病用藥等，新醫(yī)改后的基本醫(yī)保不斷拓展待遇保障水平，攀升到歷史的高水平，以更安全運行和管用高效的基金使用為突破口，提高基本醫(yī)保覆蓋的醫(yī)藥購買力。

　　然而，伴隨老齡化社會趨勢和慢性病人群就醫(yī)增長，全社會健康、治療、用藥的資金需求壓力步步加大，基本醫(yī)保通過目錄動態(tài)調(diào)整和支付方式改革，能夠進一步提高資金支出和監(jiān)管效能，力量總有界限。

　　這一方面是因為基本醫(yī)?；I資能力、管理服務能力總歸是有限的，提高需要回旋的空間和改革的時間；另一方面是因為基本醫(yī)保的保障范圍、支付標準必然經(jīng)過較長的演變過程才合理調(diào)整到位，需與國情相符。

　　從本次新冠肺炎疫情的醫(yī)療救治費用負擔來看，基本醫(yī)保以疫情防控為第一要務，迅速采取各種措施，參與豁免疫病患者個人負擔，這其中既有?；?，也有保重癥，但這是由應對公共衛(wèi)生特殊情況下決定的。

　　基本醫(yī)保是深入人心的社會保險制度，通過集中采購、三醫(yī)聯(lián)動，初步試驗了戰(zhàn)略性購買的強大效率。落實門診兩病用藥等惠民舉措，也讓大家看到基本醫(yī)保?；镜那疤嵯?，待遇內(nèi)容繼續(xù)擴圍的可能性。

　　二、基本醫(yī)保與體系內(nèi)其他保障制度

　　黨的十九屆四中全會首次強調(diào)民生保障制度，并提出民生建設的三個重要特征，分別是普惠性、基礎性、兜底性。有研究指出，中發(fā)5號文中提到的三重保障功能分別體現(xiàn)了基礎性、普惠性和兜底性的功能。

　　中發(fā)5號文第八條稱，促進多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展。強化基本醫(yī)療、大病保險與醫(yī)療救助三重保障功能，促進各類醫(yī)療保障互補銜接，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求的保障水平。

　　在三重保障功能內(nèi)，基本醫(yī)保既與大病保險相銜接，又通過納入目錄和支付方式改革保障一部分重特大疾病治療，在基本醫(yī)保范疇內(nèi)再細致劃分?；九c保大病的份額和實現(xiàn)途徑，將有利于效率統(tǒng)計和分析。

　　醫(yī)療救助雖然屬于非繳費型的社會救助制度，資金完全來自財政轉移支付，但對困難人員進行資助的同時，困難人員不享受過度的基本醫(yī)保待遇尤為重要，為提高監(jiān)管效率，應借力于體系內(nèi)其他保障制度。

　　多層次體系內(nèi)其他保障制度包括但不限于：企業(yè)補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈和醫(yī)療互助。這些保障制度的自然出現(xiàn)、有序運行及再發(fā)展體現(xiàn)了政府、企業(yè)、市場、個人的保障作用及改革意志。

　　以醫(yī)療互助來說，截至2019年5月，各級工會建立職工互助保障組織100余家，累計參保職工2650萬人次，受益職工90余萬人次，支付互助金10億元。2019年網(wǎng)絡平臺互助金額規(guī)模已達50億元左右。

　　在基本醫(yī)保與體系內(nèi)其他保障制度之間，誰更有效率，不僅可比較，而且需要專門比較。從基本醫(yī)保出發(fā)，對比可以發(fā)現(xiàn)其他制度的原理缺點、服務不足，反過來，其他制度的效率創(chuàng)新也可為基本醫(yī)保做參考。

　　這既是誰效率高、就該向誰討教的務實考慮，更必須堅守基本醫(yī)保是基石、必須堅持效率和公平，發(fā)展醫(yī)保、醫(yī)療公益性。要時刻關注基本醫(yī)保與其他保障制度，特別是社會、市場發(fā)起制度的體量規(guī)模對比。

　　多年來，大病保險引入社會力量經(jīng)辦雖然積累了許多經(jīng)驗，做出了巨大貢獻，但也存在很多問題：比如利益關系的定位、盈利區(qū)間的具體規(guī)定、參保人的信息安全、與商業(yè)保險機構合作的可持續(xù)機制等。

　　伴隨新醫(yī)改持續(xù)深入，商業(yè)健康保險等制度被逐步看開、放開并鼓勵發(fā)展，新環(huán)境下對商業(yè)健康保險等增強國民經(jīng)濟統(tǒng)計，適度管控其營利程度，鼓勵精算有效和透明，對建設多層次醫(yī)療保障體系很有必要。

　　三、基本醫(yī)保對多層次保障體系的影響

　　基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險交叉互補，是完全可能、可行的現(xiàn)實路徑。這種互補功能的實現(xiàn)必然需要數(shù)據(jù)契合、需求契合、供給契合，并且是超脫了具體企業(yè)層面的，由必然邏輯推動決策的政企、政社合作。

　　某種意義上看，在與基本醫(yī)保合作方面，職工醫(yī)療互助活動其實是領先于商業(yè)健康保險的，因為它充分重視以基本醫(yī)保的保障范圍做基礎，結合用戶群體剛需做樸素、直接的產(chǎn)品設計，動機純粹是優(yōu)勢。

　　如果讓商業(yè)健康保險主要做?；镜氖虑?，是絕對不匹配我國情況的。商業(yè)保險很簡單、最直接的出路就是運用大數(shù)法則保大病，同時適當做一些?；镜氖虑?，比如：滿足個性化需求、提高醫(yī)療服務可及性。

　　中發(fā)5號文第五條提出，要實行醫(yī)療保障待遇清單制度；第十二條稱，要完善醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制；第四條指出，堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險制度和政策體系，職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，基金分別建賬、分賬核算；第九條表示，要完善籌資分擔和調(diào)整機制。

　　待遇保障清單，是基本醫(yī)保與大病保險、醫(yī)療救助，基本醫(yī)保與體系內(nèi)其他保障制度之間的天然分水嶺，好比基本醫(yī)保對應基本目錄、支付比例，基本醫(yī)保盡力還保障不周的部分，交給市場起決定性作用。這絕不意味著基本醫(yī)保減負或者收縮后退，恰恰相反，基本醫(yī)保始終對建設多層次醫(yī)療保障體系發(fā)揮著核心驅(qū)動作用，它決定了其他保障制度該做的細分創(chuàng)新領域，并依仗公共規(guī)模動態(tài)調(diào)整著彼此的邊界。

　　在基本醫(yī)保內(nèi)部，居民基本醫(yī)保和職工基本醫(yī)保之間體現(xiàn)一些待遇差距是適合的。在職工基本醫(yī)保內(nèi)部，退休人員對部分待遇內(nèi)容需繳費享受，是需要研究的。待遇與繳費掛鉤，基本醫(yī)保也有了精算場景。

　　不僅職工基本醫(yī)保個人賬戶改革將實現(xiàn)門診共濟保障水平從低到高，由社會、市場、企業(yè)發(fā)起的體系內(nèi)其他保障制度也可能幫助實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民的門診共濟保障水平提高，門診醫(yī)保、醫(yī)療生態(tài)與新醫(yī)改聯(lián)動。

　　在多層次醫(yī)療保障體系中，在堅持基本原則、順應2025、2030年改革發(fā)展目標實現(xiàn)的前提下，充滿了創(chuàng)新的可能性。家庭賬戶改革可以有，商業(yè)健康保險的標準化保單可以有，各類健康管理服務標準可以有。

　　總而言之，發(fā)展基本醫(yī)保以外的體系內(nèi)其他保障制度，目的是使基本醫(yī)保的影響力、結合力更龐大，使緊密圍繞基本醫(yī)保進行的多層次建設不走形、不變樣，使基本醫(yī)保的角色更加進取管用，永遠不脫鉤。

　　通過多層次醫(yī)療保障體系，國家提供一個基礎性、普惠性、兜底性的生命安全網(wǎng)，補充性的保障則由雇主和個人根據(jù)情況自主自愿選擇，更要求商業(yè)保險公司不忘初心，方得始終。

　　轉自：第一財經(jīng)日報

　　【版權及免責聲明】凡本網(wǎng)所屬版權作品，轉載時須獲得授權并注明來源“中國產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟信息網(wǎng)”，違者本網(wǎng)將保留追究其相關法律責任的權力。凡轉載文章及企業(yè)宣傳資訊，僅代表作者個人觀點，不代表本網(wǎng)觀點和立場。版權事宜請聯(lián)系：010-65363056。

延伸閱讀