大病保險(xiǎn)新規(guī) 劃出七條保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)退出紅線

　　為進(jìn)一步規(guī)范保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)行為，中國銀保監(jiān)會印發(fā)了《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理辦法》(以下簡稱《辦法》)。5月25日，記者采訪獲悉，新規(guī)不僅對保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提高準(zhǔn)入門檻，還劃出七條退出紅線。

　　大病保險(xiǎn)指的是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的制度性安排。記者采訪獲悉，大病保險(xiǎn)從2012年在全國推開以后，2016年實(shí)現(xiàn)對目標(biāo)的全覆蓋，覆蓋了10.7億的城鄉(xiāng)居民，不少險(xiǎn)企參與承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

　　為進(jìn)一步規(guī)范保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)行為，此次新規(guī)將2013年印發(fā)的《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法》和2016年印發(fā)的大病保險(xiǎn)五項(xiàng)制度進(jìn)行了整合，形成了一個(gè)監(jiān)管制度，構(gòu)建起一個(gè)覆蓋大病保險(xiǎn)承辦全流程、全環(huán)節(jié)的監(jiān)管體系。

　　據(jù)悉，此次修改后的制度將“目標(biāo)導(dǎo)向”和“問題導(dǎo)向”相結(jié)合，根據(jù)政策要求和行業(yè)實(shí)際情況對近幾年日常監(jiān)管和現(xiàn)場檢查中發(fā)現(xiàn)的問題予以規(guī)范。

　　記者查閱銀保監(jiān)會的行政處罰信息發(fā)現(xiàn)，2019年6月某大型險(xiǎn)企蘭州市分公司在開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)核查過程中發(fā)現(xiàn)公司工作人員涉嫌偽造票據(jù)、騙取大病保險(xiǎn)資金。當(dāng)時(shí)銀保監(jiān)會在對此案進(jìn)行反思時(shí)就表示，對關(guān)鍵業(yè)務(wù)人員管理不到位，合規(guī)和風(fēng)控存在嚴(yán)重漏洞；內(nèi)控能力不足，涉事險(xiǎn)企異地就醫(yī)報(bào)銷事后審核流于形式，系統(tǒng)建設(shè)滯后導(dǎo)致大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門系統(tǒng)沒有實(shí)現(xiàn)對接，不能實(shí)時(shí)核實(shí)報(bào)銷人員身份，難以有效預(yù)防案件發(fā)生；該險(xiǎn)企的問題在其他開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司中也不同程度的存在。

　　值得注意的是，此次新規(guī)對保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提高準(zhǔn)入門檻，專業(yè)健康險(xiǎn)公司與其他保險(xiǎn)公司綜合償付能力形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，上年末和最近季度末不得低于150%；要求經(jīng)營大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司建立健康保險(xiǎn)事業(yè)部，完善了大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算的要求。

　　此外，機(jī)構(gòu)出現(xiàn)7種情況，銀保監(jiān)會將其從大病保險(xiǎn)名單中移除，七種情況包括在大病保險(xiǎn)投標(biāo)過程中弄虛作假，相互串通投標(biāo)報(bào)價(jià)，惡意壓價(jià)競爭，妨礙其他投標(biāo)人的公平競爭，損害招標(biāo)人或者其他投標(biāo)人的合法權(quán)益，以向招標(biāo)人、評標(biāo)委員會成員行賄或者其他不正當(dāng)競爭手段謀取中標(biāo)等。

　　大病保險(xiǎn)為參保患者平均報(bào)銷比例提高14個(gè)百分點(diǎn)

　　截至去年年底，大病保險(xiǎn)為參?；颊咂骄鶊?bào)銷比例提高14個(gè)百分點(diǎn)，保障程度大幅提高，同時(shí)還有效管控了醫(yī)療費(fèi)用，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，從2015年到2020年，經(jīng)審核發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療費(fèi)用案件超過了100萬件，拒付不當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用超過了120億元。

　　不過，目前商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦的大病保險(xiǎn)主要保障范圍是目錄內(nèi)的自付醫(yī)療部分，而一旦參保人得了大病，實(shí)際上會用到很多目錄外的藥。那么如何大大降低參保人因大病所形成的目錄外的自付醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)呢？銀保監(jiān)會方面表示，正在研究把一部分目錄外的費(fèi)用納入商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦的大病保險(xiǎn)之內(nèi)，讓老百姓不增加一分錢，一旦得了大病，發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用(主要是目錄外的醫(yī)療費(fèi)用)時(shí)，由保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)合同進(jìn)行報(bào)銷。

　　此外，在完善頂層制度設(shè)計(jì)方面，銀保監(jiān)會正在加強(qiáng)與醫(yī)保局、衛(wèi)健委、財(cái)政部等部委的協(xié)調(diào)，進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)制度。下一步，銀保監(jiān)會表示，將做好《辦法》的貫徹落實(shí)工作，引導(dǎo)行業(yè)依法合規(guī)開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；進(jìn)一步強(qiáng)化日常監(jiān)管，對違法違規(guī)行為保持高壓態(tài)勢；督促保險(xiǎn)公司提高專業(yè)能力，加大人才隊(duì)伍、信息系統(tǒng)建設(shè)等資源投入，推動大病保險(xiǎn)制度健康可持續(xù)運(yùn)行。（作者：陳麗莉）

　　轉(zhuǎn)自：廣州日報(bào)

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