在江西省新余市人民醫(yī)院門診部二層，有一個(gè)醒目的玻璃窗口，上面寫著“新余市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督服務(wù)窗口”。在新余市人民醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用都要經(jīng)過這個(gè)窗口的嚴(yán)格審核，以杜絕或減少醫(yī)保行為中的騙保、違規(guī)行為。
這是中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司(以下簡稱“人保健康”)新余中心支公司在政府主導(dǎo)下從2010年起逐步打造的全程醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控窗口，到現(xiàn)在已經(jīng)建立起了從入院、在院到出院的全過程、一次審的醫(yī)療管控體系，覆蓋包括人民醫(yī)院在內(nèi)的新余市10家二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)政府、商保和參?；颊叩纳疃热诤?，有效節(jié)省了政府的行政成本，完善了醫(yī)院的內(nèi)控管理，提高了醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，也為患者節(jié)省了就醫(yī)費(fèi)用，緩解了醫(yī)患矛盾。
人保健康新余中心支公司總經(jīng)理葉麗萌說：“我們的工作就是要做好新余市醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督服務(wù)員?！?/p>
全流程管控
學(xué)臨床出身的劉晶，在2018年進(jìn)入人保健康，現(xiàn)在是新余人民醫(yī)院醫(yī)保監(jiān)督服務(wù)窗口的工作人員。她每天上班的第一件事就是，在電腦上打開一個(gè)下拉不到盡頭的excel文件，這是新余市人民醫(yī)院住院病人的清單病例。
劉晶要逐條對照每一個(gè)住院病人的用藥情況、材料收費(fèi)情況、醫(yī)保目錄對應(yīng)情況等，從中發(fā)現(xiàn)可疑之處。小到醫(yī)院多收患者15元1次的擦浴費(fèi)用，大到幾百元不在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的超額支出，劉晶都要一一寫在當(dāng)天的日報(bào)表上。一天工作結(jié)束后，她經(jīng)常感覺“看什么東西都是花的”。
劉晶不是一個(gè)人在戰(zhàn)斗。為了做好新余市醫(yī)療費(fèi)用管控，人保健康新余中心支公司配備了一支由69人組成的專業(yè)隊(duì)伍，其中62人和劉晶一樣具有醫(yī)學(xué)背景，并且有多年臨床工作經(jīng)驗(yàn)。
而劉晶的工作也只是人保健康在新余市進(jìn)行全流程醫(yī)療管控的其中一環(huán)。在住院期間，醫(yī)療管控團(tuán)隊(duì)不僅要審核特殊藥品和材料，提前告知患者超過醫(yī)保限價(jià)和限定范圍的藥品和材料，還要重點(diǎn)審核各類醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)，開展定期醫(yī)療巡查，檢查在醫(yī)療項(xiàng)目上是否存在重復(fù)收費(fèi)、抬高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等違規(guī)情況，杜絕小病大養(yǎng)、掛床住院等違規(guī)行為。到患者出院時(shí)，會再次核實(shí)其住院期間的費(fèi)用及出院指征。
在整個(gè)全流程管控體系中，還有一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)是門診特殊慢性病審核，以防止門診慢性病搭車開藥，或者開與慢性病種治療無關(guān)藥品及進(jìn)行無關(guān)檢查的行為。
“這一圈審核下來，基本就把不合理、不合規(guī)的醫(yī)療服務(wù)行為消滅在萌芽中了。”葉麗萌告訴《中國銀行保險(xiǎn)報(bào)》。
通過建立全程醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督服務(wù)管理工作機(jī)制，全市醫(yī)?；鹬С鋈遮吅侠恚疬\(yùn)行平穩(wěn)，統(tǒng)籌基金使用率控制在90%左右的合理區(qū)間，既充分保障了參保群眾的醫(yī)療需求，又實(shí)現(xiàn)了“收支平衡、略有結(jié)余”的管理目標(biāo)。近3年來，新余市基本醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用支出年均增長-3.92%，大病保險(xiǎn)理賠支出年均增長8.55%，兩項(xiàng)指標(biāo)均遠(yuǎn)低于全省平均水平，一直處于低位運(yùn)行。
患者、醫(yī)院、政府三方受益
透過新余市人民醫(yī)院醫(yī)保監(jiān)督服務(wù)窗口，能看到辦公區(qū)墻上堆積懸掛的各色錦旗，“都是患者送的?！比吮＝】敌掠嘀行闹Ч旧绫２拷?jīng)理李麗說。
對醫(yī)療服務(wù)的全程審核讓患者收到了實(shí)在的好處。像劉晶所做的醫(yī)療巡查工作目標(biāo)之一就是核查醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)中是否存在問題。2015年4月，新余市第一輪公立醫(yī)院改革，市直3家公立醫(yī)院全部取消藥品加成，減少的藥品加成收入全部通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行補(bǔ)償。人保健康積極參與項(xiàng)目收費(fèi)合理性監(jiān)督，比如，對靜脈置管收費(fèi)進(jìn)行完善，促使外周動靜脈置管護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)從25元/次調(diào)整至3元/次，預(yù)計(jì)每天為每位患者減少醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)100元。2020年，僅新余市人民醫(yī)院通過醫(yī)保監(jiān)督實(shí)現(xiàn)為患者退費(fèi)約76萬元。
李麗說，醫(yī)患矛盾很大程度上是醫(yī)患信息不對稱的問題，通過我們的監(jiān)督服務(wù)，讓患者知道哪些是自費(fèi)藥品和項(xiàng)目，哪些是可以報(bào)銷的，有效提升了患者自主監(jiān)督醫(yī)療行為的便利性、可及性。
環(huán)環(huán)相扣的審核流程看上去把醫(yī)院監(jiān)督得“束手束腳”，也確實(shí)動了醫(yī)院和一部分醫(yī)生的“灰色奶酪”。但及時(shí)發(fā)現(xiàn)不符合醫(yī)保政策的臨床診療行為，對不合規(guī)的行為及時(shí)處理，其實(shí)是對醫(yī)院和醫(yī)生的真正保護(hù)。不僅完善了醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)，嚴(yán)格了醫(yī)療規(guī)范服務(wù)制度，避免了人情風(fēng)險(xiǎn)，也減除了過度檢查和過度用藥，遏制基金支出過度增長。
新余市一家醫(yī)院的負(fù)責(zé)人曾這樣對葉麗萌說：“有了你們的審核把關(guān)，我們就不用那么擔(dān)心嘍?！?/p>
最重要的是相互信任
商業(yè)保險(xiǎn)公司介入醫(yī)保支付的前提是獲得政府的認(rèn)可，這是商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)入公立醫(yī)院的入場券。人保健康的醫(yī)?？刭M(fèi)能夠取得一定成效，主要得益于新余市政府以及有關(guān)部門思想解放，愿意引入市場化運(yùn)作機(jī)制，釋放市場活力。
但光有入場券是不夠的，如何用這張入場券敲開醫(yī)院的大門才是難點(diǎn)。引入第三方進(jìn)行全程醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控，相當(dāng)于醫(yī)院把自己的“后花園”徹底暴露在監(jiān)督之下。舉個(gè)不太恰當(dāng)?shù)睦樱竺刻彀涯慵依锏氖杖牒椭С鍪聼o巨細(xì)報(bào)告給一個(gè)外人，你愿意嗎？更不要說醫(yī)院還要為此完成復(fù)雜的信息系統(tǒng)對接，而這也是很多地區(qū)醫(yī)?？刭M(fèi)只能做事后審核的原因。
葉麗萌介紹，最初在新余市開展醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)也是拿不到數(shù)據(jù)，只是收集資料，再審核報(bào)銷。轉(zhuǎn)折出現(xiàn)在2010年的一次“假發(fā)票”事件——當(dāng)時(shí)，人保健康在審核中發(fā)現(xiàn)一家醫(yī)院的某個(gè)科室外購藥發(fā)票有問題，是買衣服的發(fā)票，追本溯源，最后找到了醫(yī)院和涉事醫(yī)生。
在交流過程中，醫(yī)院也是一肚子委屈：一方面，醫(yī)保事后審核報(bào)銷模式需要醫(yī)院墊付大量資金；另一方面，很多問題發(fā)票在患者出院時(shí)已經(jīng)結(jié)算完畢，很難再倒追醫(yī)生責(zé)任。于是，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門牽頭協(xié)調(diào)下，人保健康和新余市主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始設(shè)計(jì)全程醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控模式。
“經(jīng)過多年磨合，我們的溝通已經(jīng)非常順暢?，F(xiàn)在，人保健康成了我們醫(yī)院的一部分?！毙掠嗍腥嗣襻t(yī)院醫(yī)保科科長萬明說。
雖然是患者、醫(yī)院、政府三方都獲益的好事，但不被信任、不被認(rèn)可也是常有的事。有時(shí)是醫(yī)生不認(rèn)可審核結(jié)果，有時(shí)是患者憤怒表示：“我是慢性病人，我用什么藥都該報(bào)銷，否則我就投訴你們”。新余市人民醫(yī)院醫(yī)保監(jiān)督服務(wù)窗口主管關(guān)芬?guī)缀趺刻於家?jīng)歷這些，她只能和同事一起為患者做解釋，與醫(yī)生反復(fù)溝通。
從2010年新余社保業(yè)務(wù)還只是人保健康江西分公司一個(gè)項(xiàng)目部，到現(xiàn)在始終工作在一線的葉麗萌說：“回想起這10年來的經(jīng)歷，真的是五味雜陳?！痹谒磥?，商業(yè)保險(xiǎn)公司做好醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，前提是遇到開明的政府和開明的院長，而險(xiǎn)企本身必須竭盡全力，既做政府的左右手，也要獲得醫(yī)院和醫(yī)生的理解和信任，這樣才能做好醫(yī)保政策的解釋和執(zhí)行。“但無論對政府、醫(yī)院還是患者，最重要的是付出真心?！比~麗萌說。
葉麗萌表示，未來，希望政府部門能夠進(jìn)一步優(yōu)化激勵(lì)機(jī)制，探索按照基金監(jiān)管和不合理費(fèi)用管控的實(shí)際效果給予公司一定比例的風(fēng)險(xiǎn)控制獎(jiǎng)勵(lì)，以鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司加大費(fèi)用管控力度，減少基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)及其他業(yè)務(wù)基金的風(fēng)險(xiǎn)。
轉(zhuǎn)自：經(jīng)濟(jì)參考網(wǎng)
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