“惠民保”業(yè)務近年來席卷全國各地，吸引了超過7000萬人投保，但各地“惠民?！睒I(yè)務的開展情況不盡相同，投保情況也差異較大。
銀保監(jiān)會政策研究局負責人葉燕斐近日在國新辦新聞發(fā)布會上回答澎湃新聞提問時也表示，各地區(qū)的情況不同，受多種因素影響，項目的投保率差別較大，有的達到了50%以上。像海南的特藥險是全部覆蓋的，海南居民都可以投保，但各地情況不太一樣。
澎湃新聞了解到，浙江省的“惠民?！碑a(chǎn)品投保率普遍較高，不少地區(qū)超過60%，有些地區(qū)的投保率甚至達到70%。當?shù)亍盎菝癖！碑a(chǎn)品為何投保率普遍較高，產(chǎn)品有何特色？近日，澎湃新聞記者走訪了浙江省紹興市、嘉興市等地。
浙江紹興的“惠民保”產(chǎn)品名為“越惠?！?，由太保壽險浙江省分公司主承保，凡是紹興市基本醫(yī)保參保人員，每年繳費100元，就可獲得最高150萬元的保障。2021年度，“越惠保”參保人數(shù)307萬人，參保率67%，參保人數(shù)位居全省第二，參保率位居全省第三。截至10月20日，“越惠?！惫灿嬞r付4.73萬人，總計理賠金額1.866億元，人均理賠金額3946元，賠付率60.82%。
浙江嘉興的產(chǎn)品則名為“大病無憂”，設定了大病保險補充醫(yī)療保障、自費費用保障、特定藥品費用保障三項保障責任，年保費100元/人，老少同價，可獲得最高200萬元的保障。2021年度，“大病無憂”參保人數(shù)268.27萬人，參保率為64.60%，嘉興本級及五縣市參保率均超過了60%，其中海寧市的參保率達到了70.43%。
截至10月17日，嘉興全市累計賠付1.51萬人，賠付金額3554萬元，賠付率13.25%。作為一款地方政府相關部門指導、保險機構(gòu)商業(yè)運作、與基本醫(yī)保銜接的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險，嘉興正在研究出臺補資方案，提高賠付，體現(xiàn)公益。
據(jù)紹興市醫(yī)保局醫(yī)藥管理處處長傅金龍介紹，“越惠?！钡耐茝V，為紹興市推進共同富裕示范區(qū)市域范例建設作出了積極的貢獻?！霸交荼！钡谋举|(zhì)是“保大病，重惠民”， 除了商業(yè)補充醫(yī)療保險普遍具有的“零門檻、低保費”特點外，還有自己獨特的亮點，可以用三個字來概括：高、全、優(yōu)。
所謂高，是指參保率保、賠付率高；全，是指保障全，理賠范圍基本全覆蓋，每人每年100元，一人一年最高可獲得150萬元的賠付保障，包括醫(yī)保目錄內(nèi)外的保障；優(yōu)，則是指服務優(yōu)，實現(xiàn)一站式結(jié)算，無感報銷，在全市各家醫(yī)保定點醫(yī)院中，“越惠?！眳⒈Ｈ顺鲈航Y(jié)算費用時，符合賠付條件的將直接由系統(tǒng)實時結(jié)算。
澎湃新聞在走訪調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，紹興、嘉興等地“惠民保”業(yè)務得以大力發(fā)展，離不開地方政府從上至下的支持。浙江對“惠民?！钡闹С至Χ龋⒉幌抻谡九_、醫(yī)保數(shù)據(jù)打通等。浙江省相關部門針對“惠民?！碑a(chǎn)品先后有多個文件明確支持，在一些市縣的政府考核中，“惠民?！睒I(yè)務的投保情況也是其中一項指標。
早在2020年10月，浙江省醫(yī)保局、浙江省財政廳、浙江省稅務局、浙江銀保監(jiān)局等四部門就曾聯(lián)合發(fā)文，要求結(jié)合浙江實際推進商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展，并提出了相關意見。今年10月，浙江省醫(yī)療保障局、浙江銀保監(jiān)局又聯(lián)合下發(fā)《關于進一步推進商業(yè)補充醫(yī)療保險促進共同富裕示范區(qū)建設的通知》，對商業(yè)補充醫(yī)療保險健康有序發(fā)展提出相關要求。
“現(xiàn)在整個浙江省11個地級市，有9個市已全面推廣商業(yè)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，我們的‘越惠?！亲咴谇傲械?，今年9月全省商業(yè)補充醫(yī)療保險工作集中調(diào)研會在紹興召開，我市的工作得到了省醫(yī)保局的充分肯定?！备到瘕埍硎?。在浙江，商業(yè)補充醫(yī)療保險正在被作為高質(zhì)量發(fā)展建設共同富裕示范區(qū)的重大改革項目加以推進。
嘉興市“大病無憂”共保體發(fā)布的2021年度繳費參保工作情況總結(jié)分析報告也指出，領導重視是關健，政府強力推動是“嘉興大病無憂”目標達成的決定性因素。
嘉興銀保監(jiān)分局財產(chǎn)保險監(jiān)管科科長滕海兵向澎湃新聞表示，“大病無憂”產(chǎn)品主體是個商業(yè)性的保險，但又帶有政策性，其實是兩個相結(jié)合的項目，嘉興是按照省局和醫(yī)保局出的文件做好執(zhí)行。在公司選擇上和產(chǎn)品設計上做到了規(guī)范有序，這個產(chǎn)品今后幾年還要持續(xù)的再去做，規(guī)范性上更好，能夠使這個產(chǎn)品走得比較長遠。
浙江多地的“惠民?！碑a(chǎn)品保障期為一個完整自然年，但今年的投保時間要晚于保障開始時間。比如，嘉興市的“大病無憂”產(chǎn)品于今年5月31日發(fā)布，投保期二個月，至7月31日投保結(jié)束，但保障期為1月1日至12月31日。這也意味著，相關“惠民?！碑a(chǎn)品需要進行溯前賠付。溯前賠付中可能存在的應賠未賠、如何及時理賠等問題應該如何處理？
嘉興市醫(yī)保局改革發(fā)展處副處長閔建華在接受澎湃新聞采訪時表示，對于溯前賠付問題，其實是做了很多準備工作的。因為“大病無憂”是建立在基本醫(yī)保的基礎上，如果投保人在基本醫(yī)保報銷過的，系統(tǒng)里就有數(shù)據(jù)，系統(tǒng)會直接補資，將賠付資金直接打到投保人的指定銀行卡，不需要辦任何手續(xù)。
“有些老百姓不刷卡，醫(yī)保也沒報銷過，這類人群占比達百分之幾。但是他雖然不刷卡，但會拿一疊報銷單去報銷醫(yī)保。在醫(yī)保報銷過程當中，會有一張結(jié)算單，上面會體現(xiàn)醫(yī)保報了多少、大病無憂報了多少，這樣把溯前賠付做好。也就是說，應該不可能存在不賠的問題?！遍h建華告訴澎湃新聞。
值得注意的是，浙江省醫(yī)療保障局、浙江銀保監(jiān)局在10月聯(lián)合下發(fā)的《關于進一步推進商業(yè)補充醫(yī)療保險促進共同富裕示范區(qū)建設的通知》（下稱《通知》）要求，各市醫(yī)保局要及時指導商業(yè)保險承辦公司根據(jù)投保率、賠付進度、約定賠付比例等因素，按實際資金賠付要達到協(xié)議賠付率90%以上，待遇覆蓋面達到一定比例的要求，及時調(diào)整賠付責任和起付線。
與此同時，上述通知還要求，商業(yè)保險承辦公司要在2021年10月底之前做到溯前賠付應賠盡賠，提高商業(yè)補充醫(yī)療保險的美譽度。在調(diào)整過程中，要充分發(fā)揮醫(yī)保大數(shù)據(jù)的作用，精準測算研判，既要防止保險資金積余過多，又要防止出現(xiàn)重大虧損。
換而言之，浙江省對各地“惠民保”業(yè)務劃定了相關賠付線。對于商保公司而言，最高盈利空間僅10%。90%的“紅線”當前，一些產(chǎn)品的賠付責任和起付線等都要進行調(diào)整。較高的賠付率目標是否會影響產(chǎn)品的可持續(xù)性，或是相關產(chǎn)品承保方需要持續(xù)關注的問題。
紹興、嘉興等地主承保方太保壽險相關負責人均表示，目前并沒有完整的數(shù)據(jù)供參考，需要對產(chǎn)品的出險情況、賠付情況做好持續(xù)監(jiān)測，做好明年及以后年度“越惠?！碑a(chǎn)品的設計、參保方式優(yōu)化和理賠服務提升。下一年度的產(chǎn)品價格仍都將維持不變。
值得注意的是，浙江省2022年度的“惠民保”產(chǎn)品將在多個方面實現(xiàn)統(tǒng)一。上述《通知》要求，省級層面要指定“浙里醫(yī)?！苯y(tǒng)一圖文標識，2022年的投保工作要和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保繳費工作同步展開，今年年底前完成明年的投保工作。（記者：胡志挺）
轉(zhuǎn)自：澎湃新聞
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