基本醫(yī)保、大病醫(yī)保之外的新補充 各地興起城市定制版百元惠民保險

      7月6日，在微信公眾號投保了城市定制版惠民保險的張女士發(fā)現(xiàn)，這種保險產(chǎn)品比網(wǎng)上銷售的同類產(chǎn)品要更劃算。

      近段時間，各地興起惠民保險。這些惠民保險定價及保障定位依據(jù)于當(dāng)?shù)氐膶嶋H醫(yī)療結(jié)算數(shù)據(jù)，與醫(yī)保形成有效互補。業(yè)內(nèi)認(rèn)為，惠民保險作為一種“保本微利”的普惠性保險，能夠更好地服務(wù)于多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。

      定價依據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療結(jié)算數(shù)據(jù)

     今年3月，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確提出，“到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。”這加速了惠民保險的爆發(fā)式增長。

      普華永道中國金融行業(yè)管理咨詢合伙人周瑾對21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者分析稱，惠民保險的快速發(fā)展有三方面因素：政策鼓勵，消費者的剛性需求，保險機構(gòu)的合作創(chuàng)新。

      具體而言，首先，隨著國家醫(yī)療體制改革深化與扶貧政策的推動，各地政府陸續(xù)推出了一些惠民保險有關(guān)的政策措施，鼓勵社會各類機構(gòu)參與，因此保險機構(gòu)（尤其國有保險機構(gòu)）均有意愿和義務(wù)來支持國家和地方政策；其次，目前保險保障的覆蓋廣度和深度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，三線以下城市以及中低收入階層的保障不足，在大病與意外等保險方面有剛性需求，但目前仍缺乏適合的產(chǎn)品和便捷的購買渠道；第三，隨著互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)商業(yè)模式的創(chuàng)新，以及移動互聯(lián)等技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，針對下沉市場和普惠人群的新型保險商業(yè)模式愈發(fā)變得可行和具有想象力，因此大型保險公司的下沉地區(qū)機構(gòu)和地方性保險機構(gòu)也嘗試通過與當(dāng)?shù)卣?、醫(yī)療機構(gòu)、社保局、互聯(lián)網(wǎng)機構(gòu)合作，探索新的產(chǎn)品、市場和商業(yè)模式。

      事實上，惠民保險的精準(zhǔn)定價及產(chǎn)品保障定位依據(jù)于當(dāng)?shù)氐膶嶋H醫(yī)療結(jié)算數(shù)據(jù)。因此，在產(chǎn)品設(shè)計階段，政府能協(xié)調(diào)醫(yī)保、人社、信息數(shù)據(jù)部門共同參與課題調(diào)研，提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計支持是項目實施的重要先決條件。

      對此，平安健康保險對21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者稱，定位城市定制的民生公益型產(chǎn)品，價格控制在百元以內(nèi)，凸顯惠民屬性。同時，在產(chǎn)品條款上突破創(chuàng)新，無猶豫期和等待期、無需健康告知、不設(shè)年齡限制、縮短理賠時效、既往癥賠付大數(shù)法則、責(zé)任免除同基本醫(yī)保、標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院擴至醫(yī)保定點醫(yī)院等。

      泰康養(yǎng)老保險告訴21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者，其設(shè)計的“星惠保”是根據(jù)長沙市基本醫(yī)保保障缺口進行精準(zhǔn)測算和定價的，只要是湖南省本級基本醫(yī)療保險、長沙市基本醫(yī)療報銷或公費醫(yī)療保險的參保人員，處于在保狀態(tài)的，不限年齡、不分職業(yè)，均可參保，實現(xiàn)從0歲嬰兒到百歲老人全覆蓋。按照50歲這一標(biāo)準(zhǔn)為界，“星惠?！狈譃閮蓹n繳費，50歲及以下保費48元/年，50歲以上保費138元/年。

   “星惠?！蓖黄屏酸t(yī)保目錄的限制，提供醫(yī)保目錄外的保障，實現(xiàn)醫(yī)保目錄內(nèi)和目錄外各2萬元免賠額、80%報銷、各100萬保額。住院時投保人先行墊付醫(yī)療費，后期再向保險公司申請理賠。“星惠保”也對投保人的健康情況作了部分限制，但除8種特定疾病外，包括高血壓、糖尿病等眾多疾病的患者，都是允許“帶病投?！钡?。

不僅如此，為方便大眾投保，一般會開通線上投保渠道。平安健康保險表示，以2020年6月30日正式上線的“杭州市民?！睘槔?，可通過微信公眾號“杭州市民?！敝苯油侗?，6月30日-7月31日為正式投保期，所有保單在8月1日統(tǒng)一生效。投保完成之后可在公眾號上查詢訂單。

      北京妙醫(yī)佳健康科技集團有限公司副總裁林俊峰對21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者表示，惠民保險既可以支持基本醫(yī)保降低大病、特藥等方面的支出，與醫(yī)保有效互補，進而實現(xiàn)控費用、降成本，也可以通過社保、商保合作形成有機可調(diào)的醫(yī)療費用管控機制。其作為基本醫(yī)保的補充，主要針對醫(yī)保外的藥品和醫(yī)保后醫(yī)療費用進行補償，完全響應(yīng)了2020年國家13部委聯(lián)合發(fā)文《促進社會服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險發(fā)展的意見》中第二點，提升商業(yè)保險機構(gòu)參與醫(yī)保服務(wù)質(zhì)效的要求，也是對3月國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》的良好踐行。

      對保險公司運營要求較高

目前，惠民保險在各地實際銷售情況不一。北京工商大學(xué)保險專業(yè)副主任宋占軍告訴21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者，保險公司在前期參與城鄉(xiāng)居民大病保險承辦和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦的過程中，積累了豐富的社會保障經(jīng)辦管理經(jīng)驗，與地方政府建立了良好的合作關(guān)系。在健康保險市場競爭日益白熱化的背景下，保險公司通過地方定制化產(chǎn)品，能夠更好地滿足消費者的醫(yī)療保障升級和健康管理服務(wù)，有助于保險公司進一步提升市場競爭力。惠民保險作為一種“保本微利”的普惠性保險，能夠更好地服務(wù)于多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。

      林俊峰指出，在這一過程中需要注意的是，惠民保險對參與項目的保險公司的運營要求較高。不難推測，經(jīng)過一段時間的發(fā)展與運營之后，會有一部分保險公司因為運營能力不足被迫退出市場，也有部分保險公司不會涉足這個市場。市場最終屬于能提供完善醫(yī)療服務(wù)和真正健康保障的保險公司。

       對于惠民保險的發(fā)展方向，林俊峰認(rèn)為，惠民保險的突破點或在于和健康管理的結(jié)合。例如，在慢病管理、用藥服務(wù)等方面實現(xiàn)進一步的能力提升。在發(fā)展惠民保險的過程中，保險公司需要和醫(yī)藥服務(wù)及健康管理機構(gòu)進行深度的合作，一方面惠民保險需要借力醫(yī)療管理機構(gòu)（TPA）系統(tǒng)的醫(yī)藥服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，對患者進行初篩和引導(dǎo)就醫(yī)，實現(xiàn)分級診療和患者管理，有效遏制醫(yī)療資源濫用，從源頭實現(xiàn)控費。另一方面，惠民保險還需要配套建設(shè)醫(yī)保智能風(fēng)控系統(tǒng)，針對醫(yī)療保險基金使用中存在的風(fēng)險進行大數(shù)據(jù)監(jiān)控及AI反欺詐。只有這樣，保險公司才能在“低保費高保障”的社商合作保險的道路上越走越寬。

      周瑾指出，要圍繞著政府和市場各方的痛點與需求，利用低成本高效率的科技手段，探索多方共贏的產(chǎn)品與商業(yè)模式。譬如，現(xiàn)在醫(yī)療體制改革等外部環(huán)境，使得醫(yī)院的經(jīng)營收益和效率目標(biāo)，老百姓就醫(yī)保障和便利性要求，以及商業(yè)保險機構(gòu)業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)型和業(yè)務(wù)增長壓力等因素交織在一起，所以在部分地區(qū)，通過多方合作，基于消費者信息共享，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”的醫(yī)療模式，打通商保和醫(yī)保的支付手段，推出“處方外流”的模式，創(chuàng)新解決各方的痛點，這是很好的嘗試。

　　轉(zhuǎn)自：21世紀(jì)經(jīng)濟報道

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