正確理解醫(yī)保改革新動(dòng)向 建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制

　　2020年8月26日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(征求意見稿)》，其中，主要針對(duì)職工門診支付負(fù)擔(dān)問題，提出了健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的全民醫(yī)保制度，切實(shí)減輕職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的新機(jī)制。這是在總結(jié)過去醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以及在今年經(jīng)受新冠肺炎疫情嚴(yán)峻考驗(yàn)后，我國(guó)醫(yī)保制度對(duì)門診保障問題作出的重要改革舉措與對(duì)策安排。

　　歸納起來看，“征求意見稿”有關(guān)改革措施及內(nèi)容最重要的部分有三項(xiàng)：增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能；改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法；規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍。

　　(一)增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能

　　在現(xiàn)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，明確規(guī)定：個(gè)人賬戶主要用于參保人門診費(fèi)用支付；而統(tǒng)籌基金則主要負(fù)責(zé)住院治療的分擔(dān)支付。但在實(shí)際執(zhí)行中卻存在地區(qū)差異，凡是地方財(cái)政充裕的地區(qū)，個(gè)人門診費(fèi)用也可以像住院費(fèi)用一樣，由統(tǒng)籌基金支付一部分；但在地方財(cái)政困難的地區(qū)，個(gè)人門診費(fèi)用卻完全由個(gè)人賬戶支付或自費(fèi)，沒有統(tǒng)籌基金的分擔(dān)支付，這使得一些困難職工看門診也會(huì)缺乏足夠的支付能力，這也形成了地區(qū)之間的制度差異與不公。

　　因此，“征求意見稿”提出了針對(duì)性的改革辦法：建立完善普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，從高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步，隨著基金承受能力增強(qiáng)逐步提高保障水平，待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。

　　如果一旦建立起普通門診的共付機(jī)制，尤其是當(dāng)統(tǒng)籌基金支付比例從50%提高至70%的時(shí)候，這就意味著門診費(fèi)用與住院治療一樣，可由統(tǒng)籌基金無差異地分擔(dān)支付。這對(duì)減輕職工(尤其是退休職工及困難職工)的門診負(fù)擔(dān)極其重要而有效。

　　(二)改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法

　　我國(guó)現(xiàn)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是“統(tǒng)賬結(jié)合”的模式，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人賬戶。劃入個(gè)人賬戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30%左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。其中，明確規(guī)定：用人單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。但由于單位繳費(fèi)部分的30%左右要?jiǎng)澣雮€(gè)人賬戶，這就消弱了統(tǒng)籌基金“互助共濟(jì)”的支付能力，不利于門診共濟(jì)保障功能的發(fā)揮。

　　因此，在“征求意見稿”中提出了針對(duì)性的改進(jìn)辦法：在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%以內(nèi)，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度按所在地區(qū)改革當(dāng)時(shí)基本養(yǎng)老金2%左右測(cè)算，今后年度不再調(diào)整。

　　也就是說，單位繳費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，不再部分劃入個(gè)人賬戶；個(gè)人繳費(fèi)全部劃入個(gè)人賬戶，原則上個(gè)人繳費(fèi)不得超過2%，這既是為了減輕個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，也是為了增強(qiáng)統(tǒng)籌基金對(duì)門診支付的共濟(jì)分擔(dān)功能。

　　(三)規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍

　　在現(xiàn)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，明確規(guī)定：個(gè)人賬戶資金僅供參保人自己支付醫(yī)療費(fèi)用，不得用于其他支付。但由于個(gè)人參保時(shí)間長(zhǎng)短不同，年齡及身體狀況不同，繳費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)且身體健康的人，其個(gè)人賬戶就有較大節(jié)余閑置不用，而繳費(fèi)時(shí)間短或身體糟糕的人，則個(gè)人賬戶資金少，甚至無法支付日常門診費(fèi)用。但有些個(gè)人賬戶節(jié)余較多的參保人，他們伙同不法藥店套購保健品或日常用品，這是明顯的違法行為，違背了個(gè)人賬戶的設(shè)立初衷。

　　為此，“征求意見稿”首次提出：個(gè)人賬戶可以在直系親屬之間互助共濟(jì)、打通使用。其具體表述為：可以用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。探索個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。這樣做，既能提高家庭成員之間門診支付的互助共濟(jì)能力，也體現(xiàn)了家庭自我保障功能。

　　此外，“征求意見稿”也再次強(qiáng)調(diào)了個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的其他支出。這實(shí)際上是要求個(gè)人賬戶功能必須回歸制度本源及設(shè)計(jì)初衷。

　　職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)最重要的兩個(gè)項(xiàng)目，前者正在快速推進(jìn)全國(guó)統(tǒng)籌，后者則是如何建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。如果說，就業(yè)是民生之基，那么，社保則是民生之本，養(yǎng)老與醫(yī)保將會(huì)越來越重要。

　　轉(zhuǎn)自：21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道

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