對“穗歲康”有疑問？ 市醫(yī)保局權威解答來了

　　日前，廣州醫(yī)保百萬醫(yī)療補充保險“穗歲康”正式啟動。廣州日報“健康有約”微信公眾號后臺收到許多粉絲的留言提問。記者整理了高頻問題，請廣州醫(yī)保相關負責人進行權威解答。同時，“健康有約”給粉絲帶來重磅利好——經(jīng)廣州市醫(yī)保局授權，“穗歲康”投保入口正式接入廣州日報“健康有約”微信公眾號，符合參保條件的朋友，可通過“健康有約”公眾號一鍵參保。

　　Q:廣州參保人異地就醫(yī)費用，“穗歲康”能報銷嗎？

　　A:符合廣州市社會醫(yī)療保險異地就醫(yī)相關政策規(guī)定的被保險人，在異地定點醫(yī)療機構住院、門診特定病種治療發(fā)生的個人負擔合規(guī)醫(yī)療費用，按規(guī)定納入“穗歲康”報銷范圍。被保險人不按本市社會醫(yī)療保險有關規(guī)定異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用(含未經(jīng)確認的長期異地就醫(yī)、異地轉(zhuǎn)診、臨時異地就醫(yī)發(fā)生住院、門診特定病種的醫(yī)療費用等)，“穗歲康”資金不予支付。

　　Q:門診費用能報銷嗎？

　　A:在保障期內(nèi)，被保險人按規(guī)定在選定的定點醫(yī)療機構進行門診特定病種和普通門(急)診治療，確因病情需要發(fā)生的個人負擔合規(guī)藥品費用，保額30萬元。其中，國家談判藥品及指定創(chuàng)新藥品賠付比例60%，年度免賠額1.8萬元。其他合規(guī)藥品賠付比例50%，年度免賠額5萬元。

　　個人負擔合規(guī)藥品費用是指：個人按照規(guī)定比例先自付的藥品費用、超社會醫(yī)療保險限額標準的藥品費用、不屬于社會醫(yī)療保險藥品目錄限制支付范圍的藥品費用、社會醫(yī)療保險目錄外且不屬于負面清單的藥品費用。負面清單的藥品詳見“理賠細則”。

　　超社會醫(yī)療保險限額標準費用是指超社會醫(yī)療保險年度最高支付限額以上費用、超門診月度/年度限額以上費用、超門診特定病種統(tǒng)籌基金最高支付限額以上費用、超社會醫(yī)療保險目錄中部分藥品支付標準以上的費用。

　　被保險人在特需醫(yī)療門診就診發(fā)生超出社會醫(yī)療保險支付范圍和標準的藥品費用不納入本項支付范圍。

　　Q:兒童發(fā)生意外傷害的風險比較大，因意外傷害的醫(yī)療費用可以報銷嗎？

　　A:因意外傷害在定點醫(yī)療機構就醫(yī)所產(chǎn)生的醫(yī)療費用，若為應由第三人負擔的，社會醫(yī)療保險與“穗歲康”均不報銷；非第三人負擔的，符合條件的可在社會醫(yī)療保險按規(guī)定報銷后再按細則規(guī)定辦理“穗歲康”報銷。

　　Q:“穗歲康”怎么理賠？

　　A:參保人在本市定點醫(yī)療機構住院、進行門診特定病種和普通門(急)診治療發(fā)生的醫(yī)療費用，在定點醫(yī)療機構通過廣州市社會醫(yī)療保險信息系統(tǒng)結算后，符合理賠條件的醫(yī)療費用同時進行“穗歲康”待遇“一站式”結算，被保險人無須再另行申請零星報銷。

　　對于參保人發(fā)生的不滿足“一站式”結算情形且符合理賠條件的醫(yī)療費用，則實行零星報銷理賠，包括異地就醫(yī)已進行醫(yī)保結算的醫(yī)療費用、本市就醫(yī)或異地就醫(yī)符合政策規(guī)定未進行醫(yī)保結算的醫(yī)療費用、本市其他醫(yī)療保障參保人員不屬于廣州市社會醫(yī)療保險信息系統(tǒng)結算的醫(yī)療費用、指定藥店購買創(chuàng)新藥品費用、特殊醫(yī)用耗材費用及指定病種篩查費用項目報銷費用。

　　轉(zhuǎn)自：廣州日報

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