醫(yī)保基金全國飛行檢查8月啟動 將重點檢查醫(yī)學(xué)影像、檢驗、康復(fù)等領(lǐng)域

　　近日，國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥局四部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查的通知》，正式啟動2023年全國飛檢行動。值得注意的是，這是我國《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》實施后的首輪全國醫(yī)保飛檢。

　　多領(lǐng)域全面覆蓋

　　根據(jù)《2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》（以下簡稱《方案》）顯示，國家醫(yī)保局會同有關(guān)部門將于8月至12月對全國31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)全覆蓋飛檢。

　　《方案》指出，通過徹查醫(yī)保領(lǐng)域各類違法違規(guī)行為，將進(jìn)一步壓實定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理、規(guī)范使用醫(yī)?；鸬闹黧w責(zé)任，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)健康有序發(fā)展，提升人民群眾看病就醫(yī)獲得感；借助后續(xù)整改，不斷優(yōu)化醫(yī)療、醫(yī)保服務(wù)政策，強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查責(zé)任，推進(jìn)醫(yī)保信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，進(jìn)一步提升醫(yī)?；鸸芾砟芰Α?/p>

　　《方案》指出，此次飛檢聚焦醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗、康復(fù)三個領(lǐng)域，時間范圍為2021年、2022年醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r，必要時可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。

　　風(fēng)云藥談創(chuàng)始人張廷杰表示，與往年5月底發(fā)布工作方案7月開始檢查相比，今年醫(yī)保飛檢工作明顯提速，且給醫(yī)療機(jī)構(gòu)留了更少時間。

　　值得一提的是，與去年相比，2023年的檢查對象更為具體，今年檢查對象為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　針對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查。包括醫(yī)保內(nèi)控管理情況，財務(wù)管理情況，藥品、耗材集中帶量采購執(zhí)行情況，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼應(yīng)用情況以及醫(yī)?；鹗褂眠^程中涉及的醫(yī)療服務(wù)行為和收費行為。

　　針對定點零售藥店檢查。包括將醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜乃幤坊蚱渌唐反畵Q成醫(yī)保藥品，空刷、盜刷醫(yī)保憑證，偽造、變造醫(yī)保藥品“進(jìn)、銷、存”票據(jù)和賬目，偽造處方或參保人員費用清單，為非定點零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點零售藥店或其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費用結(jié)算等行為。

　　針對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檢查。包括與醫(yī)療機(jī)構(gòu)費用審核和結(jié)算支付情況，對門診慢特病待遇認(rèn)定、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、第三方責(zé)任醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁惖鼐歪t(yī)結(jié)算費用等審核情沉，DRG/DIP付費方式下年度預(yù)算額度確定情況，智能審核系統(tǒng)使用情況，對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常核查落實情況等。

　　針對定點零售藥店，主要檢查是否存在違規(guī)刷卡、偽造信息、串換收費、為非定點機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)保費用等行為。針對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，主要檢查對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人申報的費用日常審核、支付以及核查情況，DRG/DIP付費方式下年度預(yù)算額度確定情況，智能審核系統(tǒng)使用情況等。

　　醫(yī)?；鹩鼑?yán)監(jiān)管

　　“近兩年，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)‘明目張膽’騙保行為得到有效遏制。”國家醫(yī)保局相關(guān)人士指出，雖然隨著飛檢的持續(xù)開展，違規(guī)操作有所改善，但違法違規(guī)使用醫(yī)保基金現(xiàn)象依然普遍存在，同時還呈現(xiàn)出手段更趨隱蔽并與醫(yī)療腐敗交織的特點。

　　國家醫(yī)保局相關(guān)人士表示，醫(yī)?；鸢踩€(wěn)定運行事關(guān)每一位參保群眾的切身利益。四年來，在有關(guān)部門的緊密配合下，飛行檢查取得了積極成效，累計查出涉嫌違法違規(guī)資金達(dá)43.5億元。2022全年組織了24個飛檢組，完成了對華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院的專項飛檢和赴全國23個省份的年度飛檢，共計抽查了48家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括三級公立醫(yī)院40家、三級民營醫(yī)院3家、二級以下民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)5家。發(fā)現(xiàn)所有機(jī)構(gòu)均存在重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費；46家存在串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；43家存在將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算；39家存在違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、超量開藥問題。

　　隨著政策層面的完善和監(jiān)管密度的升級，醫(yī)保監(jiān)管的打擊精準(zhǔn)性正在迅速提升，監(jiān)管死角將越來越少。7月21日，國家衛(wèi)生健康委會同教育部、公安部、審計署、國務(wù)院國資委、市場監(jiān)管總局、國家醫(yī)保局、國家中醫(yī)藥局、國家疾控局、國家藥監(jiān)局，聯(lián)合召開視頻會議，部署開展為期1年的全國醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治工作。

　　其中，涉及“報銷”環(huán)節(jié)，2023年醫(yī)藥反腐要點是加強(qiáng)醫(yī)保基金規(guī)范管理及使用。聚焦重點科室、重點領(lǐng)域、重點監(jiān)控藥品和醫(yī)保結(jié)算費用排名靠前的藥品耗材，規(guī)范醫(yī)?；鸸芾硎褂?。持續(xù)開展打擊虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等欺詐騙保行為。

　　按照此前《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》要求，聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗、康復(fù)理療等重點領(lǐng)域。對骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科領(lǐng)域，結(jié)合國家醫(yī)保局下發(fā)的骨科高值醫(yī)用耗材、冠狀動脈介入治療、血液凈化專項檢查工作指南，開展打擊欺詐騙保工作。另外，對2022年醫(yī)保結(jié)算費用排名靠前重點藥品耗材的基金使用情況予以監(jiān)測，例如，人血白蛋白、貝伐珠單抗、安宮牛黃丸、通心絡(luò)片（膠囊）等120個醫(yī)保結(jié)算費用排名靠前的藥品、耗材都將作為重點對象被納入監(jiān)管。

　　張廷杰表示，從飛行檢查到打擊騙保專項整治，再到全國醫(yī)療領(lǐng)域腐敗整治，無一不體現(xiàn)出醫(yī)?；饘⒚媾R更嚴(yán)格的監(jiān)管，守好人民群眾“看病錢”“救命錢”將是國家醫(yī)保系統(tǒng)工作的重中之重。(記者 梁倩)

　　轉(zhuǎn)自：經(jīng)濟(jì)參考報

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