三明醫(yī)改成效初顯 藥品價(jià)格水分基本“擠出”

　　導(dǎo)讀：福建三明市從2012年啟動(dòng)公立醫(yī)院綜合改革以來(lái)，以政府管理體制改革為先決條件，通過(guò)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，藥品價(jià)格水分基本“擠出”，醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)已近合理，百姓看病負(fù)擔(dān)有所減輕，“三?！被饘?shí)現(xiàn)平穩(wěn)運(yùn)行，基本實(shí)現(xiàn)了財(cái)政（醫(yī)?；穑?、醫(yī)院和百姓多方共贏的目標(biāo)。
　　

　　三重體制機(jī)制難題呼喚醫(yī)改

　　
　　與全國(guó)多數(shù)地方一樣，在公立醫(yī)院改革前，三明原有醫(yī)藥衛(wèi)生及醫(yī)療保障體制機(jī)制存在諸多弊端，如何勇淌醫(yī)改“深水區(qū)”，打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”，成了擺在三明面前的一個(gè)難題。

　　
　　管理體制“多龍治水”，政府辦醫(yī)責(zé)任不明確。三明市衛(wèi)生局黨委書(shū)記包書(shū)彬說(shuō)，醫(yī)改之前，相關(guān)領(lǐng)域往往由2個(gè)或以上的政府領(lǐng)導(dǎo)管理，政令不一；在具體管理部門上，衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，人事編制部門負(fù)責(zé)編制核定和人事、工資管理，發(fā)改部門負(fù)責(zé)醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃和基本建設(shè)，存在“多頭管理”現(xiàn)象。
　　

　　同時(shí)，政府把醫(yī)院等同于一般事業(yè)單位，在人事管理上定編定人定崗，實(shí)行院長(zhǎng)任命制和職務(wù)級(jí)別制；在薪酬管理上實(shí)行事業(yè)單位的檔案工資制；在機(jī)構(gòu)設(shè)置上按行政區(qū)域設(shè)立，使得公立醫(yī)院處于無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)狀態(tài)，城市大醫(yī)院的“虹吸現(xiàn)象”日益嚴(yán)重，醫(yī)療資源浪費(fèi)與緊缺并存。

　　
　　職工醫(yī)保嚴(yán)重虧損，醫(yī)保政策不統(tǒng)一和雙軌制為醫(yī)院“創(chuàng)收”提供空間。三明市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)余修芹介紹說(shuō)：“三明是老工業(yè)城市，退休人員比重較高，2010年三明全市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支14397萬(wàn)元，財(cái)政無(wú)力兜底，當(dāng)時(shí)基金欠付全市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)1700多萬(wàn)元。”

　　
　　余修芹說(shuō)，在醫(yī)保政策上，城鎮(zhèn)職工實(shí)行職工醫(yī)保政策，城鎮(zhèn)居民實(shí)行居民醫(yī)保政策，農(nóng)村實(shí)行新農(nóng)合政策，出現(xiàn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不一、享受醫(yī)保政策不一的問(wèn)題。不論哪一類的醫(yī)保政策，都采取政策內(nèi)、政策外的雙軌制報(bào)銷辦法，這就使政策外醫(yī)藥費(fèi)用游離于監(jiān)控之外，為醫(yī)院“創(chuàng)收”提供了空間。
　　

　　“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象讓百姓“看病貴”。三明市委常委、三明深化醫(yī)改小組組長(zhǎng)詹積富為記者算了一筆賬：“改革前，我們對(duì)藥品流通領(lǐng)域進(jìn)行了摸底，發(fā)現(xiàn)藥品企業(yè)通過(guò)省外企業(yè)倒票，省級(jí)采購(gòu)中標(biāo)價(jià)是出廠價(jià)的好幾倍甚至幾十倍，最終患者支付的價(jià)格也是出廠價(jià)的幾倍甚至幾十倍。銷售價(jià)和出廠價(jià)之間的差額，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得15%的藥品加價(jià)，醫(yī)藥代表獲得20%左右推銷費(fèi)，醫(yī)生獲得30%左右的處方回扣費(fèi)。藥價(jià)虛高直接導(dǎo)致醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)，讓患者花了不少冤枉錢，吃了不少冤枉藥。過(guò)度檢查、過(guò)度用藥、過(guò)度治療的現(xiàn)象普遍存在?！?br/>

　　
　　體制改革先行“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”淌“深水區(qū)”
　　

　　針對(duì)上述共性問(wèn)題，三明醫(yī)改初始就定下“三個(gè)回歸”的目標(biāo)：公立醫(yī)院回歸到公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸到看病的角色、藥品回歸到治病的功能，以政府管理體制改革為先決條件，通過(guò)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”觸動(dòng)醫(yī)改“深水區(qū)”。

　　
　　“醫(yī)院改革必須首先明確誰(shuí)改、改誰(shuí)問(wèn)題。”詹積富表示，三明將涉及公立醫(yī)院改革的有關(guān)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保等政府職能部門，集中到一位市領(lǐng)導(dǎo)分管，充分授權(quán)，全權(quán)負(fù)責(zé)；同時(shí)建立健全現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度，實(shí)行醫(yī)院院長(zhǎng)聘任制。

　　
　　在改革醫(yī)療體系方面，三明實(shí)行嚴(yán)格績(jī)效考核的院長(zhǎng)年薪制。通過(guò)由財(cái)政全額支付，依據(jù)考核結(jié)果確定院長(zhǎng)年薪，促使院長(zhǎng)主動(dòng)將更多的精力致力于加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的科學(xué)化、精細(xì)化管理，提升醫(yī)療服務(wù)能力。2014年，三明全市22家縣級(jí)以上醫(yī)院院長(zhǎng)年薪最高38.13萬(wàn)元，最低20萬(wàn)元。
　　

　　對(duì)于醫(yī)生，三明實(shí)行以年薪制為核心的薪酬制度，落實(shí)向能者傾斜、向一線傾斜、多勞多得的分配制度，工資總額只與手術(shù)治療等醫(yī)護(hù)人員的活勞動(dòng)量相關(guān)，抑制醫(yī)生開(kāi)大處方、大檢查的沖動(dòng)。通過(guò)調(diào)整醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格、藥品限價(jià)采購(gòu)等改革措施，三明公立醫(yī)院的醫(yī)藥收入結(jié)構(gòu)也發(fā)生了變化。
　　

　　在改革醫(yī)藥體系方面，余修芹介紹說(shuō)，三明通過(guò)對(duì)重點(diǎn)藥品進(jìn)行監(jiān)控；建立黑名單制度，對(duì)被發(fā)現(xiàn)有回扣品種的藥品生產(chǎn)（配送）企業(yè)，列入商業(yè)賄賂不良記錄黑名單，取消該生產(chǎn)（配送）企業(yè)所有藥品在三明市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的供貨資格；實(shí)行限價(jià)采購(gòu)，嚴(yán)格實(shí)行集中采購(gòu)配送等方式，嚴(yán)格控制藥品采購(gòu)價(jià)格。醫(yī)院只管用不管購(gòu)，由此切斷藥商與醫(yī)院之間的利益鏈條；同時(shí)，在公立醫(yī)院實(shí)施藥品和耗材零加成，切斷醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”鏈條。

　　
　　醫(yī)保體系改革方面，三明醫(yī)療保障管理中心主任徐志鑾表示：“三明在全國(guó)率先將原來(lái)分別隸屬于人社部門、衛(wèi)生部門的24個(gè)醫(yī)保基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合，組建成市醫(yī)管中心，將全市三類醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌管理，實(shí)行醫(yī)保政策城鄉(xiāng)一體化，差別化的報(bào)銷補(bǔ)償政策。拉開(kāi)不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的起付線、報(bào)銷比例差距，進(jìn)一步向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜?！?br>　　

　　同時(shí)，三明打破門診與住院的界線，實(shí)行門診統(tǒng)籌，引導(dǎo)參保人員在門診就醫(yī)常見(jiàn)病、多發(fā)病，減少“掛床”住院，降低住院率；提高基層門診報(bào)銷比例，降低參保人員的門診醫(yī)療費(fèi)用。

　　
　　“多方共贏”醫(yī)改成效初顯

　　
　　詹積富介紹說(shuō)，通過(guò)三年來(lái)的改革，三明醫(yī)改取得階段性成效，表現(xiàn)在：藥品價(jià)格水分基本“擠出”，醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)已近合理，百姓看病負(fù)擔(dān)有所減輕，“三?！被饘?shí)現(xiàn)平穩(wěn)運(yùn)行，基本實(shí)現(xiàn)了財(cái)政（醫(yī)?；穑?、醫(yī)院和百姓多方共贏的目標(biāo)。
　　

　　醫(yī)藥總收入增幅明顯放緩，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化。2014年1-11月，三明22家醫(yī)院醫(yī)藥總收入同比增長(zhǎng)11.65%，相比于2006-2011年均19.4%的增長(zhǎng)速度，明顯放緩。2011年改革之前，醫(yī)院的醫(yī)務(wù)性收入占總收入的比重在39%左右，而改革后的2014年前11個(gè)月，醫(yī)務(wù)性收入占醫(yī)藥總收入63.01%，藥占比也從2011年的46.77%下降到2013年的28.21%，扭轉(zhuǎn)了前些年藥品費(fèi)較快增長(zhǎng)的趨勢(shì)。

　　
　　患者住院次均費(fèi)用明顯下降。2013年，出院者平均醫(yī)藥費(fèi)用從2011年的5020.99元降為2013年的4692.32元，下降6.55%，過(guò)去幾年以來(lái)次均費(fèi)用較快增長(zhǎng)的勢(shì)頭得到遏制。無(wú)論是職工還是城鄉(xiāng)居民，住院次均自付金額都比改革前明顯下降。
　　

　　醫(yī)務(wù)人員收入待遇大幅提高。2011年22家公立醫(yī)院工資總額為2.93億元，2013年為7.09億元。
　　

　　病人轉(zhuǎn)外就醫(yī)有所下降。改革前，2011年三明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)住院人次與基金支出占比分別為7.34%、13.48%，2014年為7.12%、11.32%。
　　

　　醫(yī)保統(tǒng)籌基金運(yùn)行更加安全。醫(yī)改后，在職工贍養(yǎng)比逐年加重的情況下，2014年三明全市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余5688萬(wàn)元。
　　

　　公立醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況保持平穩(wěn)。醫(yī)院在實(shí)行年薪制大幅提高醫(yī)務(wù)人員薪酬水平的情況下，借助醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整和自身服務(wù)能力的提升，財(cái)務(wù)狀況總體良好，2013年三明22家公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收支結(jié)余1364萬(wàn)元，其中半數(shù)醫(yī)院業(yè)務(wù)收支為正結(jié)余，呈現(xiàn)收支基本持平并略有盈余的狀況。

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