《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》政策解讀

　　近日，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部聯(lián)合制定了《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》（以下簡(jiǎn)稱《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》），該辦法將于2023年1月1日正式施行?，F(xiàn)就《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》解讀如下。

　　一、《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》出臺(tái)背景

　　國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，堅(jiān)決貫徹黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，始終把維護(hù)醫(yī)?；鸢踩鳛槭滓蝿?wù)，不斷探索創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，積極鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與基金監(jiān)管。2018年11月，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部聯(lián)合印發(fā)了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱《原獎(jiǎng)勵(lì)辦法》），建立起對(duì)舉報(bào)欺詐騙保進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)的制度。

　　該制度在發(fā)動(dòng)社會(huì)力量參與基金監(jiān)管、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩确矫姘l(fā)揮了重要作用。目前，全國(guó)31個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均建立了相應(yīng)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，促進(jìn)了政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督的良性互動(dòng)，營(yíng)造了基金監(jiān)管社會(huì)共治、共享良好氛圍。廣大群眾監(jiān)督意識(shí)不斷提升，積極參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，各地舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)人次、獎(jiǎng)勵(lì)發(fā)放金額、查處違規(guī)金額逐年增加，社會(huì)監(jiān)督對(duì)打擊欺詐騙保的作用日益顯著。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)先后獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人2570余人次，發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)近500萬(wàn)元，天津、浙江、廣西等三?。▍^(qū)、市）單人次獲最高獎(jiǎng)勵(lì)10萬(wàn)元，根據(jù)相關(guān)群眾舉報(bào)線索查實(shí)并追回醫(yī)保違規(guī)金額1.58億元。

　　近年來(lái)，隨著全國(guó)基金監(jiān)管工作深入推進(jìn)，基金監(jiān)管領(lǐng)域的法律、法規(guī)不斷完善，特別是《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》等法規(guī)、規(guī)章的出臺(tái)，全面構(gòu)建包括社會(huì)監(jiān)督在內(nèi)的立體式基金監(jiān)管體系，同時(shí)明確將所有違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榧{入舉報(bào)范圍。為進(jìn)一步適應(yīng)基金監(jiān)管新形勢(shì)，充分發(fā)動(dòng)群眾、依靠群眾、鼓勵(lì)群眾參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，持續(xù)強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督作用，共同守護(hù)好人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政部根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合各地舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作實(shí)際情況，對(duì)《原獎(jiǎng)勵(lì)辦法》進(jìn)行了修訂。

　　二、《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》主要內(nèi)容及其目的意義

　　《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》作為《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》的配套文件，共十五條，規(guī)定了舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度的目的依據(jù)、適用范圍，以及獎(jiǎng)勵(lì)的原則、條件、標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)放、領(lǐng)取、兌付、收回等內(nèi)容，同時(shí)也充分體現(xiàn)了在深化有獎(jiǎng)舉報(bào)制度、鼓勵(lì)群眾參與監(jiān)督等方面的考慮。

　?。ㄒ唬┣袑?shí)擴(kuò)大范圍、提高標(biāo)準(zhǔn)，積極鼓勵(lì)人民群眾參與社會(huì)監(jiān)督。

　　隨著我國(guó)打擊欺詐騙保的力度持續(xù)加大，“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制，部分騙保行為由臺(tái)前轉(zhuǎn)入幕后，逐漸向過(guò)度診療、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)行為轉(zhuǎn)變。醫(yī)保領(lǐng)域的違法違規(guī)問(wèn)題手段更加隱蔽、造假更加專業(yè)、形式更加多樣，僅僅依靠醫(yī)保部門(mén)單方面力量，很難發(fā)現(xiàn)這些“穿上隱身衣”“躲進(jìn)青紗帳”的變異騙保行為。為進(jìn)一步調(diào)動(dòng)群眾舉報(bào)積極性，擴(kuò)大群眾舉報(bào)范圍，持續(xù)強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督對(duì)打擊違法違規(guī)問(wèn)題的重要作用，切實(shí)織密基金監(jiān)管網(wǎng)，有效構(gòu)建社會(huì)共治格局，《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》明確把針對(duì)所有違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的舉報(bào)納入獎(jiǎng)勵(lì)范圍，并結(jié)合各地實(shí)際情況，規(guī)定按照案值的一定比例給予舉報(bào)人一次性獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)將獎(jiǎng)勵(lì)金額上限由10萬(wàn)元提升至20萬(wàn)元，并設(shè)置了最低200元的獎(jiǎng)勵(lì)金額下限，充分發(fā)揮獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)作用，積極鼓勵(lì)、引導(dǎo)群眾參與社會(huì)監(jiān)督。

　?。ǘ﹫?jiān)持暢通渠道、優(yōu)化流程，有效方便人民群眾參與社會(huì)監(jiān)督。

　　為方便群眾舉報(bào)，各級(jí)醫(yī)保部門(mén)對(duì)外公布了互聯(lián)網(wǎng)、電話、傳真、郵寄等多種舉報(bào)渠道，舉報(bào)人可以根據(jù)自身實(shí)際，選擇任何一種途徑進(jìn)行舉報(bào)，均符合領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)的基本條件。在實(shí)際工作中，醫(yī)保部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)接收的舉報(bào)信息進(jìn)行登記，對(duì)舉報(bào)線索實(shí)施全過(guò)程管理，并嚴(yán)格按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，同時(shí)還應(yīng)按照《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》相關(guān)規(guī)定簡(jiǎn)化流程、開(kāi)辟便捷的獎(jiǎng)勵(lì)兌付渠道，最大限度規(guī)范、方便舉報(bào)人領(lǐng)取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。此外，為配合《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》的頒布實(shí)施，國(guó)家醫(yī)保局專門(mén)在國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)開(kāi)發(fā)運(yùn)用了舉報(bào)投訴管理系統(tǒng)，力求對(duì)各渠道舉報(bào)線索進(jìn)行全流程、全鏈條、全方位精準(zhǔn)管理，一方面對(duì)各地投訴舉報(bào)實(shí)施全流程管理，避免群眾舉報(bào)“石沉大海”，確保凡舉必查；另一方面及時(shí)督導(dǎo)各地醫(yī)保部門(mén)按時(shí)、足額發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，確保應(yīng)獎(jiǎng)必獎(jiǎng)。目前，該系統(tǒng)已在河北、浙江、江西三省開(kāi)展試點(diǎn)，條件成熟后將在全國(guó)推廣使用。

　?。ㄈ?qiáng)化案件保密、信息安全，堅(jiān)決保障人民群眾參與社會(huì)監(jiān)督的權(quán)益。

　　《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》強(qiáng)調(diào)依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益，各級(jí)醫(yī)保部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)舉報(bào)人的信息予以保密，不得將舉報(bào)人個(gè)人信息、舉報(bào)情況等泄露給被舉報(bào)人或者與辦理舉報(bào)工作無(wú)關(guān)的人員。在實(shí)際工作中，群眾舉報(bào)可以實(shí)名，也可以匿名。醫(yī)保部門(mén)鼓勵(lì)舉報(bào)人實(shí)名舉報(bào)，舉報(bào)人實(shí)名舉報(bào)的，舉報(bào)時(shí)應(yīng)提供本人真實(shí)身份信息和真實(shí)有效的聯(lián)系方式。醫(yī)保部門(mén)對(duì)實(shí)名舉報(bào)人的信息予以嚴(yán)格保密。舉報(bào)人匿名舉報(bào)并且有領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)意愿的，可以在醫(yī)保部門(mén)通知領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)后（舉報(bào)時(shí)提供了真實(shí)有效的聯(lián)系方式），及時(shí)提供本人身份證明、銀行賬戶等相關(guān)資料，以便醫(yī)保部門(mén)核實(shí)后兌現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)。針對(duì)匿名舉報(bào)的獎(jiǎng)勵(lì)發(fā)放程序，各省級(jí)、市級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)和財(cái)政部門(mén)在制定實(shí)施細(xì)則時(shí)，可作出具體規(guī)定。

　?。ㄋ模﹪?yán)格舉報(bào)查處、獎(jiǎng)勵(lì)審核，正面引導(dǎo)人民群眾參與社會(huì)監(jiān)督。

　　舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)對(duì)舉報(bào)內(nèi)容及其提供材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)，捏造、歪曲事實(shí)，誣告陷害他人的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。醫(yī)保和醫(yī)療從來(lái)都不是對(duì)立關(guān)系，二者相互依存、相互制約、協(xié)同發(fā)展，共同為維護(hù)人民群眾身體健康而努力。我們?cè)诠膭?lì)群眾舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)要依法保護(hù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益。針對(duì)相關(guān)舉報(bào)線索，醫(yī)保部門(mén)要全面核查、深入分析、去偽求真，既不能泛泛而查、淺嘗輒止，也不能對(duì)被舉報(bào)對(duì)象作有罪推定，更不能濫發(fā)、亂發(fā)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》規(guī)定醫(yī)保部門(mén)發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格審核，針對(duì)舉報(bào)人通過(guò)偽造材料、隱瞞事實(shí)等方式騙取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，明確醫(yī)保部門(mén)有權(quán)收回獎(jiǎng)勵(lì)并依法追究相關(guān)人員責(zé)任，以此促進(jìn)人民群眾依法舉報(bào)、合法舉報(bào)。

　　三、其他事項(xiàng)說(shuō)明

　?。ㄒ唬┡e報(bào)人向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報(bào)是否可獲得獎(jiǎng)勵(lì)？

　　在實(shí)際工作中，舉報(bào)人可能無(wú)法準(zhǔn)確區(qū)分醫(yī)保行政部門(mén)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，所以在舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為時(shí)，存在直接向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行舉報(bào)的情況。這種情況下，如果醫(yī)保行政部門(mén)已委托醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織開(kāi)展舉報(bào)處理工作，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該按照相關(guān)流程處理舉報(bào)；如果醫(yī)保行政部門(mén)未委托醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織開(kāi)展舉報(bào)處理工作，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該引導(dǎo)舉報(bào)人向醫(yī)保行政部門(mén)舉報(bào)或者向醫(yī)保行政部門(mén)移交相關(guān)舉報(bào)材料。因此，舉報(bào)人向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報(bào)符合領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)的基本條件。

　　（二）社會(huì)監(jiān)督員舉報(bào)是否可以獲得獎(jiǎng)勵(lì)？

　　《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》指出，建立醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員制度，聘請(qǐng)人大代表、政協(xié)委員、群眾和新聞媒體代表等擔(dān)任社會(huì)監(jiān)督員，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員等進(jìn)行廣泛深入監(jiān)督?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》等相關(guān)文件規(guī)定，醫(yī)療保障行政部門(mén)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員等方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督。從目前規(guī)定看，社會(huì)監(jiān)督員舉報(bào)屬于社會(huì)監(jiān)督的范疇，因此符合領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)的基本條件。

　　（三）異地就醫(yī)直接結(jié)算涉及的基金損失是否納入案值計(jì)算？

　　納入。按照相關(guān)醫(yī)保政策，異地就醫(yī)直接結(jié)算實(shí)行就醫(yī)地監(jiān)管、投訴舉報(bào)處理遵循屬地管理原則。《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》規(guī)定舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)由處理舉報(bào)的醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)發(fā)放，對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)按照案值的一定比例給予獎(jiǎng)勵(lì)，同時(shí)指出案值是指舉報(bào)事項(xiàng)涉及的應(yīng)當(dāng)追回的醫(yī)?；饟p失金額，該概念已實(shí)際包含了異地就醫(yī)直接結(jié)算涉及的基金損失。

　　（四）具體獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)如何制定？

　　《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》規(guī)定了獎(jiǎng)勵(lì)金額的上限和下限，因考慮到各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一致等因素，未對(duì)具體獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)作統(tǒng)一規(guī)定，各省級(jí)、市級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)和財(cái)政部門(mén)，可結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，在本辦法框架內(nèi)針對(duì)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)作出具體規(guī)定。各地在制定具體獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可結(jié)合舉報(bào)線索對(duì)案件查處的價(jià)值不同、違規(guī)處理的方式不同（協(xié)議、行政、司法等處理方式）、違規(guī)金額的數(shù)量不同、違法違規(guī)行為的性質(zhì)不同等情況分別設(shè)定獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。

　　轉(zhuǎn)自：醫(yī)保局網(wǎng)站

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