醫(yī)?；饑?yán)監(jiān)管出重拳 一系列新舉措出臺(tái)

嚴(yán)監(jiān)管 出重拳 織牢織密醫(yī)保基金監(jiān)管網(wǎng)

　　醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X(qián)”“救命錢(qián)”，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視醫(yī)?；鸢踩珕?wèn)題。近日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》）。在國(guó)新辦6月9日舉行的國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上，國(guó)家醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)顏清輝介紹了一系列新舉措的具體內(nèi)容。

　　據(jù)介紹，國(guó)家醫(yī)保局監(jiān)管的定點(diǎn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)超過(guò)95萬(wàn)家，目前全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)日均結(jié)算量約為1800萬(wàn)人次，最高日結(jié)算量約為3476萬(wàn)人次。

　　顏清輝指出，近年來(lái)，一些定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“明目張膽”的騙保行為有所遏制，但是“跑冒滴漏”現(xiàn)象依然比較普遍，騙保手段更趨隱蔽，欺詐騙保和醫(yī)療腐敗交織在一起，監(jiān)管難度不斷加大。

　　與此同時(shí)，異地就醫(yī)結(jié)算、DRG/DIP支付方式改革、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)以及門(mén)診共濟(jì)保障等改革措施的推進(jìn)和開(kāi)展，對(duì)建立健全基金監(jiān)管制度和辦法提出了新要求。此外，醫(yī)保監(jiān)管的力量不足，監(jiān)管執(zhí)法體系不健全，各方監(jiān)管責(zé)任也有待進(jìn)一步落實(shí)。

　　針對(duì)現(xiàn)實(shí)中面臨的突出難點(diǎn)問(wèn)題，《意見(jiàn)》提出了一系列具體舉措，目的就是要嚴(yán)監(jiān)管、出重拳，織牢織密醫(yī)?；鸨O(jiān)管網(wǎng)，不給欺詐騙保等違法違規(guī)行為可乘之機(jī)，絕不讓醫(yī)保基金成為“唐僧肉”。

　　顏清輝介紹，此次《意見(jiàn)》主要有三方面特點(diǎn)：一是全面壓實(shí)各方責(zé)任，形成監(jiān)管合力。二是堅(jiān)持系統(tǒng)思維，推動(dòng)構(gòu)建全方位、多層次、立體化的基金監(jiān)管體系。三是著眼長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。

　　“下一步，我們將按照黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，細(xì)化分解任務(wù)，抓好《意見(jiàn)》的貫徹落實(shí)，確保各項(xiàng)措施盡快落地見(jiàn)效，切實(shí)維護(hù)好醫(yī)?；鸢踩??！鳖伹遢x說(shuō)。

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，已連續(xù)五年聯(lián)合衛(wèi)健、公安等部門(mén)開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)。截至今年4月，累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)341.5萬(wàn)家次，處理162.9萬(wàn)家次，追回醫(yī)保資金805億元。

　　“在取得成效的同時(shí)，我們也清醒地看到醫(yī)?；鸨O(jiān)管的形勢(shì)依然嚴(yán)峻復(fù)雜。”顏清輝坦言。

　　如何采取有效措施對(duì)醫(yī)?；鸬氖褂眠M(jìn)行常態(tài)化監(jiān)管？顏清輝透露，國(guó)家醫(yī)保局已總結(jié)出“三個(gè)結(jié)合”“五個(gè)常態(tài)化”的監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)。

　　——點(diǎn)線面結(jié)合，推進(jìn)飛行檢查、專(zhuān)項(xiàng)整治和日常監(jiān)管常態(tài)化。其中，飛行檢查側(cè)重于點(diǎn)，專(zhuān)項(xiàng)整治側(cè)重于線，日常監(jiān)管側(cè)重于面，這三者有機(jī)結(jié)合、相輔相成。“去年通過(guò)飛行檢查總結(jié)了一套管用的檢查辦法，摸清了骨科高值耗材欺詐騙保情況，實(shí)現(xiàn)了‘點(diǎn)上突破’。今年，我們把骨科作為專(zhuān)項(xiàng)整治的重點(diǎn)內(nèi)容之一，利用這些檢查辦法，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行排查整治，促進(jìn)整個(gè)骨科領(lǐng)域的全面規(guī)范。接下來(lái)，再轉(zhuǎn)入常態(tài)化的日常監(jiān)管，并出臺(tái)全國(guó)統(tǒng)一的監(jiān)督檢查事項(xiàng)清單、檢查指南等，提升日常監(jiān)管的專(zhuān)業(yè)化、規(guī)范化水平。通過(guò)點(diǎn)線面相結(jié)合，努力做到檢查一個(gè)、查透一個(gè)、規(guī)范一個(gè)，這樣成體系地推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作不斷走深走實(shí)。”顏清輝說(shuō)。

　　——現(xiàn)場(chǎng)和非現(xiàn)場(chǎng)相結(jié)合，推動(dòng)智能監(jiān)控常態(tài)化?！搬t(yī)保基金監(jiān)管對(duì)象多、難度大，監(jiān)管力量相對(duì)不足，現(xiàn)場(chǎng)檢查難以及時(shí)有效廣泛地覆蓋，這就要求我們創(chuàng)新理念和方法，運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)尋求破解之道，用新技術(shù)賦能?！鳖伹遢x說(shuō)，在這方面，醫(yī)保智能監(jiān)控是破解監(jiān)管痛點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題的重要舉措之一。通過(guò)智能監(jiān)控的推廣應(yīng)用，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院前端提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管的全流程防控。2022年，全國(guó)通過(guò)智能監(jiān)控拒付和追回醫(yī)保資金達(dá)到38.5億元。

　　——政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督相結(jié)合，推進(jìn)社會(huì)監(jiān)督常態(tài)化。2018年以來(lái)，僅國(guó)家醫(yī)保局接到的各類(lèi)舉報(bào)投訴線索就達(dá)到3.6萬(wàn)余件；全國(guó)根據(jù)線索核查，共追回資金約17億元；全國(guó)累計(jì)兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金約703萬(wàn)元。“同時(shí)我們注重典型案例的曝光，截至今年4月，全國(guó)累計(jì)曝光典型案例達(dá)到25.5萬(wàn)例，傳遞了以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保等違法行為的強(qiáng)烈信號(hào)，取得了很好的警示震懾作用?！鳖伹遢x說(shuō)。

　　顏清輝還透露，國(guó)家醫(yī)保局將研究出臺(tái)《關(guān)于全面推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控的通知》，在2023年年底前實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)管子系統(tǒng)覆蓋所有的統(tǒng)籌區(qū)，對(duì)全量的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)開(kāi)展全面智能審核，初步實(shí)現(xiàn)全國(guó)智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”，結(jié)合大數(shù)據(jù)應(yīng)用試點(diǎn)工作，構(gòu)建事前提醒、事中預(yù)警、事后監(jiān)控的全流程監(jiān)督管理的基金安全技術(shù)防線。（記者 邱玥）

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