醫(yī)保支付大變化 30地試點從按項目付費到按病種付費

　　醫(yī)保支付大變化 30地試點按病種付費

　　從“按項目付費”轉(zhuǎn)變至“按病種付費”，將一項疾病診療費用打包、定價作為醫(yī)保支付標準

　　醫(yī)保支付方式從“按項目付費”到“按病種付費”的變革，將在全國更大范圍內(nèi)試點。近日，國家醫(yī)療保障局、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局等部門印發(fā)關(guān)于按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點城市名單的通知，部署北京、天津、河北邯鄲、山西臨汾、內(nèi)蒙古烏海、遼寧沈陽、吉林省吉林市、黑龍江哈爾濱、上海等30地啟動按疾病診斷相關(guān)分組付費(DRG)國家試點。

　　1 轉(zhuǎn)變

　　從“按項目付費”到“按病種付費”

　　按照中央的改革設(shè)想，探索建立DRG(Diagnosis Related Groups，按疾病診斷相關(guān)分組)付費體系作為突破口，建立實行按病種付費為主的多元復合支付方式。

　　什么是DRG付費體系？它是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入診斷相關(guān)組，然后決定醫(yī)保支付。簡單地說，就是將醫(yī)保支付方式從“按項目付費”轉(zhuǎn)變到“按病種付費”。
　　
　　按照國務院《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》的要求，到2020年，醫(yī)保支付方式改革要覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務，按項目付費占比明顯下降。

　　這兩種付費方式有何不同？“按項目付費”，簡單地說就是按診療項目付費，如尿常規(guī)一項多少錢、血常規(guī)一項多少錢。而“按病種付費”則是將一項疾病的診療費用打包、定價，以作為醫(yī)保支付的標準。

　　“按病種付費，是通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，制定出每種疾病的定額償付標準，醫(yī)保機構(gòu)按這個統(tǒng)一標準向醫(yī)療機構(gòu)支付費用。比如，白內(nèi)障，根據(jù)合情合理的醫(yī)療資源消耗，制定出它總共需要花多少錢來治。”全國政協(xié)委員、天津醫(yī)科大學眼科醫(yī)院副院長孫豐源向記者介紹，“按病種付費”是醫(yī)改的關(guān)鍵，不僅可以降低醫(yī)保支付，還可以推動全國醫(yī)保標準的統(tǒng)一。

　　2 意義

　　有限的醫(yī)?；鹨?ldquo;省著花”

　　為什么要改革“按項目付費”的支付，重點推行“按病種付費”？上述國務院文件明確提出，改革的一個目的在于“醫(yī)?；鸬念A算管理”，說白了就是有限的醫(yī)?；鹨?ldquo;省著花”。

　　國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副研究員向國春介紹，“按項目付費”，醫(yī)院有多開藥的動力，醫(yī)?；ǖ腻X就會多；而“按病種付費”則可以起到一個疾病在醫(yī)保支付的“總量控制”。不過，向國春也提出，一方面要推動醫(yī)療機構(gòu)“節(jié)約成本”；另一方面，也要注意保障患者治療的“含金量”，避免醫(yī)療機構(gòu)推諉重病人。

　　一種疾病比如規(guī)定了醫(yī)保最多支付3000元，那醫(yī)療機構(gòu)會不會盡量少開藥？對此，向國春認為，推動“按病種付費”的改革要完善監(jiān)管，應該對每個病種提出一個規(guī)范的“診療路徑”，加強醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管來規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的診療行為。

　　改革是一項綜合的系統(tǒng)工程，此次國家醫(yī)保局等部門的通知就特別提到了“提高醫(yī)?；鹗褂眯?rdquo;。通知要求，各試點地區(qū)醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理部門以保障參保人員權(quán)益為出發(fā)點，完善政策，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)保基金使用效率。

　　3 試點

　　“模擬測試”分三步實現(xiàn)付費轉(zhuǎn)變

　　醫(yī)保支付方式的改革涉及面廣，國家醫(yī)保局等部門對此次改革的試點也作了明確部署。

　　按照要求，各省級醫(yī)保部門會同財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理部門成立試點工作指導組，同步建立專家團隊。各試點城市成立由醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理等部門組成的試點領(lǐng)導機構(gòu)。

　　同時，國家醫(yī)保局明確，深圳市、三明市、克拉瑪依市以及各省(區(qū)、市)應用DRG的醫(yī)療機構(gòu)作為觀察點單位。

　　按照“頂層設(shè)計、模擬測試、實際付費”三步走的思路，國家醫(yī)保局要求，確保2020年模擬運行，2021年啟動實際付費。

　　對于30地的試點，國家醫(yī)保局提出健全DRG付費的信息系統(tǒng)、制定用于醫(yī)保支付的DRG分組、統(tǒng)一DRG醫(yī)保信息采集、完善醫(yī)保支付政策和經(jīng)辦管理流程、加強對醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的管理等多項具體要求。

　　試點城市要組織醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)上報前三年基本數(shù)據(jù)，在模擬測試階段采集醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)，并統(tǒng)一報送。同時，試點城市需制定地方DRG分組體系和費率權(quán)重測算等技術(shù)標準。按照改革步驟，這項工作將推動實現(xiàn)DRG分組框架全國基本統(tǒng)一。

　　4 目標

　　推進建立“按人頭”等多元支付體系

　　此次通知中，國家醫(yī)保局還提出，試點城市在開展DRG試點的同時，進一步完善醫(yī)?？傤~預算管理制度，對不能采用DRG結(jié)算的病例，推進依據(jù)大數(shù)據(jù)的按床日付費和按人頭付費工作，建立多元復合醫(yī)保支付體系。

　　按照國務院的改革意見，將逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)做好健康管理。

　　按人頭付費對老百姓看病和報銷有什么影響？向國春介紹，醫(yī)改的一個方向是將后付制改成預付制，即過去是先治療、后付費、再報銷，未來要改成預付，即對于患某種疾病的人，計算出一個醫(yī)保付費的金額，醫(yī)保提前對區(qū)域內(nèi)進行“預付”。按人頭付費保障了基本醫(yī)保能即時支付給基層醫(yī)療機構(gòu)。

　　對于按床日付費，向國春認為，這是發(fā)揮醫(yī)保支付改革提高醫(yī)療“含金量”的作用。“打個比方，病人住院，前幾天是治療的關(guān)鍵期，那么醫(yī)保支付可以設(shè)計第一天報銷50元，第二天報銷45元，依次遞減。這樣能讓醫(yī)療機構(gòu)有動力讓病人向下級醫(yī)院轉(zhuǎn)院，也能節(jié)省患者住院治療的時間，提高服務質(zhì)量和床位的周轉(zhuǎn)率。”向國春說。

　　轉(zhuǎn)自：新京報

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