青島首創(chuàng)！萊西醫(yī)保電子病歷用上“智能審核”CT機(jī)

　　“如果沒(méi)有大數(shù)據(jù)分析監(jiān)管，單靠人工力量逐個(gè)醫(yī)院逐份病例地去檢查，很多問(wèn)題很難發(fā)現(xiàn)和完成?！比R西市醫(yī)保局費(fèi)用審核組負(fù)責(zé)人林永偉說(shuō)，“自從醫(yī)保電子病歷審核系統(tǒng)開(kāi)始使用智能審核模式后，只需要用鼠標(biāo)輕松勾選幾下，就能把所有醫(yī)院存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、多收費(fèi)、超限定范圍用藥等問(wèn)題精準(zhǔn)篩選出來(lái)，并立即列入違規(guī)名單，這樣不僅大大提高了審核效率，還進(jìn)一步擴(kuò)大了監(jiān)管面?！?/p>

　　2020年3月份以來(lái)，萊西市醫(yī)保局以互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)為依托，在借鑒已有經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合本市實(shí)際的基礎(chǔ)上，研發(fā)了萊西市醫(yī)保電子病歷智能審核平臺(tái)，屬青島首創(chuàng)。經(jīng)過(guò)反復(fù)演示、測(cè)算、模擬操作等基礎(chǔ)性準(zhǔn)備及試運(yùn)行，2020年12月1日正式啟用。

　　平臺(tái)系統(tǒng)主要運(yùn)用“智能化審核、盲審病歷、預(yù)警分析”三大功能對(duì)青島市內(nèi)全部定點(diǎn)醫(yī)院的診療數(shù)據(jù)進(jìn)行全面篩查，打破了以往人手不足只能周期性按比例抽審的局面，通過(guò)智能審核，實(shí)現(xiàn)病例審核100%全覆蓋。系統(tǒng)自正式運(yùn)行以來(lái)，僅用3天就將全市42家住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1個(gè)月內(nèi)產(chǎn)生的7955份病歷全部審核完畢，效率遠(yuǎn)超人工審核。

　　平臺(tái)系統(tǒng)中還專門設(shè)立涵蓋內(nèi)科、外科等13個(gè)學(xué)科約120名專家的專家?guī)?，?dāng)審核出現(xiàn)疑難問(wèn)題時(shí)，審核人員會(huì)將病歷通過(guò)系統(tǒng)推送至專家電腦端，由專家作出審核判斷，并形成規(guī)則置入系統(tǒng)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的每一診療行為都能得到合理評(píng)價(jià)，進(jìn)一步擴(kuò)大監(jiān)管范圍，防止醫(yī)保基金“跑冒滴漏”，讓每一分錢都花在“刀刃”上。

　　為規(guī)避人情風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)無(wú)差別審核，系統(tǒng)還借鑒“雙盲實(shí)驗(yàn)”，對(duì)抽審病歷中的基礎(chǔ)信息進(jìn)行隱藏處理，審核實(shí)際操作人員無(wú)法獲取病歷所對(duì)應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者信息，最大限度避免主觀因素的干擾，維護(hù)患者信息安全，保障審核結(jié)果公正。將繁瑣的核查和分析工作統(tǒng)統(tǒng)交給“智能系統(tǒng)”，不僅節(jié)省行政資源成本、控員廉政風(fēng)險(xiǎn)，還能提高基金監(jiān)管效率，“人防”“技防”結(jié)合，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用審核監(jiān)管的智能化、規(guī)范化、陽(yáng)光化、全覆蓋化。系統(tǒng)正式運(yùn)行以來(lái)，共審核醫(yī)保費(fèi)用3755萬(wàn)元，核實(shí)違規(guī)信息442條，核實(shí)違規(guī)費(fèi)用6.4萬(wàn)元。

　?。ㄍㄓ崋T 程強(qiáng) 仇實(shí) 林永偉）

　　轉(zhuǎn)自：魯網(wǎng)

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