青島人注意啦! 與醫(yī)保待遇緊密銜接的惠民產(chǎn)品 “琴島e?！?月9日上線! 青島市社會醫(yī)療保險參保人 每人每年繳納保費139元， 即可享受300萬元的醫(yī)療保障額度!
小編這就給大家奉上超全答疑，
還有參保流程示意圖、
參保須知、理賠須知!
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超全答疑
1、“琴島e?！迸c目前市場上其它商業(yè)健康保險項目有何區(qū)別?
答：“琴島e?！笔歉鶕?jù)《關(guān)于完善多層次醫(yī)療保障體系促進(jìn)商業(yè)健康補充保險發(fā)展的意見》(青醫(yī)保發(fā)〔2020〕24號)等有關(guān)文件，結(jié)合青島市實際設(shè)計開發(fā)的商業(yè)補充醫(yī)療保險，是目前我市唯一一個由政府指導(dǎo)支持的商業(yè)醫(yī)療保險項目。5家承保公司(中國人壽、泰康養(yǎng)老、平安養(yǎng)老、太平養(yǎng)老、人保健康)由青島市醫(yī)療保障局會同有關(guān)部門通過公開遴選方式確定，其承保運營等受青島市醫(yī)療保障局、青島市財政局、中國銀行保險監(jiān)督管理委員會青島監(jiān)管局共同監(jiān)督與指導(dǎo)。目前市場上其它商業(yè)健康保險，是商業(yè)保險公司自主開展的純商業(yè)化保險項目。
2、保險產(chǎn)品的保障范圍和待遇水平如何?
答：“琴島e?！卑凑照螅员１疚⒗麨楫a(chǎn)品設(shè)計、運營導(dǎo)向，籌集的保費除用于必要的運營成本外，均用于解決參保人員待遇保障。保險產(chǎn)品設(shè)計體現(xiàn)保重病、保大病原則，著力解決青島市參保群眾因病致貧、因病返貧問題。保障范圍主要包括以下四個方面：一是住院補充醫(yī)療保障、二是門診慢特病補充醫(yī)療保障、三是醫(yī)保目錄外住院合理藥品補充醫(yī)療保障、四是特殊藥品、特殊醫(yī)用耗材醫(yī)療保障。以上四項保障保額合計達(dá)300萬元。該保險產(chǎn)品的推出，可進(jìn)一步減輕大病、重病患者就醫(yī)壓力。
3、“琴島e?！焙螘r投保繳費?如何投保?
答：“琴島e保”原則上每年開放投保，首次投保時間為2021年5月9日至2021年6月30日。承保公司每年將向社會發(fā)布投保方式、保費標(biāo)準(zhǔn)等公告信息?！扒賺ue?！遍_通線上、線下多條投保渠道，線上渠道：我市參保人可通過“琴島e?！蔽⑿殴娞?、“青島醫(yī)?！蔽⑿殴娞枴⒏鲄^(qū)(市)醫(yī)療保障局微信公眾號、保險行業(yè)協(xié)會微信公眾號、各共保體公司官方微信公眾號等進(jìn)行投保，也可掃描相關(guān)權(quán)威媒體專欄報道中的二維碼、共保體公司銷售人員專屬二維碼跳轉(zhuǎn)微信公眾號投保。線下渠道包括承保公司公布的服務(wù)網(wǎng)點窗口、承保公司業(yè)務(wù)人員推廣二維碼等。具體由承保公司及時向社會發(fā)布。
4、保險可賠付的自費藥品和特藥特材有多少種?
答：首批列入保障范圍的自費藥品共計683種，涵蓋住院常見自費藥品。特藥13種，特材2種，主要用于治療常見的鼻咽癌、肺癌、前列腺癌、乳腺癌、卵巢癌、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、直腸癌、肝細(xì)胞癌、骨髓瘤等。
5、與市場上眾多商業(yè)醫(yī)療保險相比，“琴島e?！庇心男﹥?yōu)點?
答：“琴島e?！敝饕幸韵?大優(yōu)點：政府指導(dǎo)可信賴：政府部門指導(dǎo)監(jiān)督，專門為青島人定制的專屬福利。價格實惠保障高：男女老少均一價，139元保一年，每天不足4毛錢。參保門檻無限制：不限年齡、不限戶籍、不限職業(yè)、無等待期、無健康限制、無需體檢。醫(yī)?？ń鹑矣茫横t(yī)保個賬余額可支持為個人及有青島醫(yī)保的配偶、子女、父母購買醫(yī)療保障。住院門診待遇全：待遇全面，涵蓋住院、門診慢特病費用及特藥特材費用。目錄內(nèi)外廣覆蓋：在享受青島市社會醫(yī)療保險待遇基礎(chǔ)上，可報銷醫(yī)保目錄內(nèi)個人自負(fù)費用以及醫(yī)保目錄外個人自費藥品/耗材。帶病參?？少r付：不限健康狀況、不限既往癥，帶病可投保、可賠付。一站結(jié)算零跑腿：一站式醫(yī)保系統(tǒng)直接結(jié)算醫(yī)療費，出院即報銷，無需再向保險公司提交理賠。
6、承辦“琴島e?！钡谋ｋU公司有哪幾家?
答：目前承辦保險公司有五家，分別是：中國人壽保險股份有限公司、泰康養(yǎng)老保險股份有限公司、平安養(yǎng)老保險股份有限公司、太平養(yǎng)老保險股份有限公司、中國人民健康保險股份有限公司。
7、參保后，發(fā)生疾病需要理賠，免賠額是多少?
答：“琴島e?！彼捻棻Ｕ县?zé)任免賠額均為從2021年7月1日開始累積的年免賠額，不同責(zé)任免賠額略有不同：責(zé)任一與責(zé)任二共用1.8萬元年免賠額，責(zé)任三年和責(zé)任四分別為2萬元年免賠額。
8、哪些醫(yī)院就診可以享受“琴島e?！北Ｕ?
答：在青島市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，及符合轉(zhuǎn)外就醫(yī)條件的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就診，可享受“琴島e?！北Ｕ?。
9、已經(jīng)買了商業(yè)大病保障險，還有必要買“琴島e?！眴?
答：有必要。本產(chǎn)品是青島市政府職能部門聯(lián)合行業(yè)主管部門推出的政府民生項目，不但包括對住院、門診慢特病醫(yī)保政策內(nèi)費用報銷，還包括自費藥品、特殊藥品、特殊醫(yī)用耗材醫(yī)療保障等，保障責(zé)任廣，且涵蓋既往癥，可以與商業(yè)大病保險相互補充。
10、保障待遇何時開始?
答：自2021年7月1日至2022年6月30日，已投保且正常享受青島市基本醫(yī)療保險待遇的參保人可享受“琴島e?！北Ｕ稀?/p>
這樣下單“琴島e?！?/strong>
圖源：“琴島e保”微信號
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參保對象：青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，按照自愿原則參保青島市“琴島e保”商業(yè)健康補充保險(以下簡稱“琴島e?！?。參保不設(shè)置年齡、既往病史、健康狀況、職業(yè)類型等限制條件。
年度保費：139元/人(人民幣壹佰叁拾玖元整)。
繳費期間：2021年5月9日0時起至2021年6月30日24時止。
保險期間：1年，自2021年7月1日0時起至2022年6月30日24時止。
等待期：2021年首年參保的，首年及續(xù)保均不設(shè)待遇等待期;以后各年新增參保者，自合同生效日起60日(含第60日)為等待期(新生兒無等待期)。等待期，是指保險合同在生效的指定時期內(nèi)，即使發(fā)生保險事故，受益人也不能獲得保險賠償，這段時期稱為等待期。
參保份數(shù)：每位被保險人僅限1份。
受益人：法定受益人。
繳費人與被保險人關(guān)系：本人、配偶、父母、子女等。監(jiān)護(hù)人須確定對所填未成年被保險人擁有法定監(jiān)護(hù)權(quán)，確定所填未成年被保險人的信息真實有效，確定承擔(dān)為該未成年被保險人支付保費、辦理保全理賠等義務(wù);如有不實，該監(jiān)護(hù)人將承擔(dān)一切法律后果。
若繳費人需要取消參保的，應(yīng)在繳費期間(2021年5月9日0時起至2021年6月30日24時止)內(nèi)提出，相關(guān)保費全額原路退回至繳費人。
信息變更流程：本項目在參保時已經(jīng)與醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行身份校驗一致，若后續(xù)需要對姓名等參保信息變更的，請到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的服務(wù)窗口辦理變更。變更所需資料：申請人有效身份證件、被更正人有效身份證件、醫(yī)?？ǖ?。
不得退保：在繳費期(2021年6月30日24時止)結(jié)束后，不得退保。
圖源：“琴島e?！蔽⑿盘?/p>
參保方式：
(一)繳費人可為本人及同為“琴島e?！眳⒈Ｈ说挠H屬(父母、配偶及子女等，下同)辦理參保繳費。
(二)辦理途徑：1.“琴島e保”微信公眾號;2.“青島醫(yī)?！蔽⑿殴娞柡颓鄭u市各區(qū)市醫(yī)保局微信公眾號;3.“青島市保險行業(yè)協(xié)會”微信公眾號;4.承保公司微信公眾號(中國人壽保險青島市分公司服務(wù)號、泰康養(yǎng)老青島分公司、平安養(yǎng)老險青島分公司、太平養(yǎng)老青島分公司、青島人保健康);5.線下參保：承保公司公布的服務(wù)網(wǎng)點窗口、企業(yè)人事部門、各區(qū)(市)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)村委組織等線下渠道辦理參保繳費、5家承保公司業(yè)務(wù)人員推廣二維碼掃描辦理參保繳費;6.云閃付APP。
支付方式：1.個賬支付：青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員可使用醫(yī)保個人賬戶歷年資金為本人及其直系親屬繳納保費。2.轉(zhuǎn)賬支付：通過微信、支付寶、銀聯(lián)等線上支付方式繳納保費。
繳費人完成繳費且承保保險公司出具參保憑證視為參保成功。繳費完成以繳費憑證為準(zhǔn)。請繳費人通過“琴島e?！蔽⑿殴娞柣虺斜１ｋU公司留意是否生成繳費憑證。
參保過程中有任何疑問可聯(lián)系
承保保險公司
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中國人壽保險股份有限公司青島市分公司：95519
泰康養(yǎng)老保險股份有限公司青島分公司：4006695522
平安養(yǎng)老保險股份有限公司青島分公司：95511
太平養(yǎng)老保險股份有限公司青島分公司：95589
中國人民健康保險股份有限公司青島分公司：95518
參保過程中如有任何疑問可到
各承保公司服務(wù)網(wǎng)點進(jìn)行現(xiàn)場咨詢。
服務(wù)網(wǎng)點清單詳見下表
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圖源：“琴島e?！蔽⑿盘?/p>
“琴島e保”理賠須知
1特別約定
(一)待遇核算
“琴島e?！钡拇龊怂阍谙硎芮鄭u市社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇之后進(jìn)行。
(二)轉(zhuǎn)外就醫(yī)
被保險人轉(zhuǎn)外就醫(yī)符合青島基本醫(yī)保管理辦法要求，并按醫(yī)保規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外治療手續(xù)，發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費用達(dá)到約定起付線標(biāo)準(zhǔn)，在約定賠付比例的基礎(chǔ)上降低5個百分點后予以報銷。若未按規(guī)定辦理相關(guān)備案手續(xù)的或臨時外出就醫(yī)的，發(fā)生相關(guān)醫(yī)療費用達(dá)到約定起付線標(biāo)準(zhǔn)，在約定賠付比例的基礎(chǔ)上降低15個百分點后予以報銷。
(三)等待期
2021年首年參保的，首年及參保均不設(shè)待遇等待期;以后各年新增投保者，自合同生效日起60日(含第60日)為等待期(新生兒無等待期)。等待期，是指保險合同在生效的指定時期內(nèi)，即使發(fā)生保險事故，受益人也不能獲得保險賠償，這段時期稱為等待期。
(四)本產(chǎn)品為醫(yī)療費用補償型，總體給付原則是各方(包括但不限于所屬社會醫(yī)療保險，工作單位、侵權(quán)人或侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)方及商業(yè)保險機構(gòu)等)匯總給付金額不超過被保險人實際支出的醫(yī)療費用。
(五)被保險人在保險責(zé)任期起始日(2021年7月1日)以前入院，因事故發(fā)生不在保險責(zé)任期內(nèi)，該次住院產(chǎn)生的所有醫(yī)療費用保險人不承擔(dān)給付保險金責(zé)任;被保險人在保險責(zé)任期間入院，但在保險責(zé)任終止日期(2022年6月30日)治療仍未結(jié)束且次年未及時續(xù)保的，保險人所負(fù)保險責(zé)任自保險期間屆滿之時終止。
(六)責(zé)任免除
下列情形，造成被保險人醫(yī)療費用支出的，本產(chǎn)品不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。
1.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;2.應(yīng)當(dāng)從工傷保險、護(hù)理保險、門診統(tǒng)籌等支付的以及因生育住院產(chǎn)生的醫(yī)療費用;3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;4.保險合同中載明的起付線以下金額;5.被保險人符合特藥/特材慈善援助用藥申請，但因被保險人未提交相關(guān)申請或者提交申請材料不全，導(dǎo)致援助項目申請未通過而發(fā)生的藥品費用;被保險人通過援助審核，但因被保險人原因未領(lǐng)取援助藥品，視為被保險人自愿放棄本合同項下適用的保險權(quán)益;6.法律、法規(guī)、政策、文件規(guī)定不予支付的事項;7.被保險人不按本市社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用;8.被保險人在醫(yī)療費用發(fā)生期間，不享受青島市社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇的;9.當(dāng)次手術(shù)或住院基本醫(yī)療保險整體不予報銷的情形，如各種美容、整形、非功能性矯形、減肥，治療雀斑、脫痣、護(hù)膚、鑲牙、潔牙，配鏡、裝配假眼、假肢、助聽器等發(fā)生的費用;10.非疾病治療項目類，如各種健康體檢、婚前檢查、旅游體檢、職業(yè)體檢、出境體檢等費用;11.各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目(如：男性不育、女性不育檢查、治療費，鑒定性病檢查、治療費，違反計劃生育的-切醫(yī)療費用)，各種教學(xué)性、科研性和臨床驗證性的診療項目費用。
2理賠結(jié)算
(一)系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)“一站式”結(jié)算
2021年7月1日0時起至2022年6月30日24時止期間發(fā)生的符合理賠條件的醫(yī)療費用，執(zhí)行“琴島e?！迸c基本醫(yī)保、大病保險等同步一站式結(jié)算。
(二)零星報銷結(jié)算
對于被保險人發(fā)生的不滿足“一站式”結(jié)算情形且符合理賠條件的醫(yī)療費用，實行零星報銷理賠。在符合青島市基本醫(yī)療保險等相關(guān)政策規(guī)定的前提下，如被保險人因特殊原因在本市或異地就醫(yī)未能及時進(jìn)行醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，需到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的服務(wù)窗口提交資料進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算申請，同步進(jìn)行“琴島e保”的報銷結(jié)算。
(三)特藥/特材理賠約定及流程
1.關(guān)于特藥/特材費用保險金申請及給付的約定：
(1)特藥/特材處方開具：使用藥品或耗材的處方必須在保險期間內(nèi)由青島市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院指定責(zé)任醫(yī)師開具，且屬于被保險人當(dāng)前治療必備的藥品或耗材，每次處方藥劑量或耗材使用量不超過壹個月，且處方未超出藥品或耗材說明書的適應(yīng)癥范圍。處方有效期的規(guī)定按國家或當(dāng)?shù)卣块T相關(guān)處方管理規(guī)定。根據(jù)原衛(wèi)生部頒發(fā)的《處方管理辦法》第十八條：處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期限最長不得超過3天。
(2)特藥/特材申請：如開具處方的醫(yī)院無相應(yīng)藥品或耗材，則須憑處方及其被審核通過后獲取的購買憑證等材料前往本產(chǎn)品指定藥店購買藥品或耗材,本產(chǎn)品也支持預(yù)約上門服務(wù)。在指定藥店購買的符合本產(chǎn)品約定的特藥/特材費用，且已經(jīng)申請通過特藥/特材直付，被保險人(或受益人)僅需支付個人承擔(dān)的費用。
(3)處方審核：本產(chǎn)品將按照約定的保險責(zé)任對被保險人的特藥/特材處方進(jìn)行審核，特藥/特材需符合《特藥/特材目錄》中約定的商品名、藥品名、耗材名、廠家、適應(yīng)癥及限用約定。根據(jù)被保險人的特藥/特材處方等相關(guān)申請材料，如果審核出現(xiàn)以下特殊問題，本產(chǎn)品將有權(quán)要求補充其他與特藥/特材處方審核相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料。特藥/特材處方審核的特殊情況包括但不限于：①提交的被保險人門診(藥房)特藥/特材相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料，不足以支持特藥/特材處方的開具或?qū)徍?②醫(yī)學(xué)材料中相關(guān)的科學(xué)檢驗方法報告結(jié)果不支持特藥/特材處方的開具。如特藥/特材處方審核未通過，本產(chǎn)品不承擔(dān)相關(guān)保險責(zé)任。
2.理賠申請：
關(guān)注“琴島e?！蔽⑿殴娞?，依次點擊服務(wù)中心-特藥特材申請，上傳影像理賠材料。
3.藥店購買直付領(lǐng)取流程：
被保險人申請?zhí)厮?特材合理性審核通過之后，由特藥/特材服務(wù)專員將電話聯(lián)系被保險人選擇領(lǐng)取方式。
(1)到店自取：如被保險人選擇自行前往指定藥店領(lǐng)取，將由特藥/特材服務(wù)專員電話聯(lián)系被保險人確認(rèn)領(lǐng)取地址并發(fā)送領(lǐng)取憑證，被保險人需攜帶處方、領(lǐng)取憑證等相關(guān)材料至“琴島e保”指定藥店進(jìn)行領(lǐng)取。
(2)上門服務(wù)：如被保險人選擇上門服務(wù)，特藥/特材服務(wù)專員將電話聯(lián)系被保險人確認(rèn)上門服務(wù)相關(guān)信息并發(fā)送領(lǐng)取憑證，被保險人需在收到特藥/特材時提交相關(guān)材料。
4.理賠材料：
(1)被保險人身份證件(若被保險人是未成年人，需同時提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明)
(2)住院病歷/出院小結(jié)
(住院病歷含病案首頁、入院記錄、出院小結(jié)、影像檢查報告等)
(3)病理診斷報告
(4)特藥/特材處方
(5)免疫組化/基因檢測報告
(6)相關(guān)特藥/特材發(fā)票原件由承保公司收取，對不屬于保險責(zé)任賠付的，退回發(fā)票原件
以上內(nèi)容僅做科普，更多信息請關(guān)注“青島醫(yī)?！蔽⑿盘?、“琴島e?！蔽⑿盘柣虺斜９疚⑿盘栠M(jìn)行了解。
“琴島e?！币焉暇€，
醫(yī)保卡可買，
139元保額300萬!
轉(zhuǎn)給需要的人!
轉(zhuǎn)自：青島新聞網(wǎng)
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