山東發(fā)文將更多門診花費(fèi)較大的慢特病納入醫(yī)保

　　1月11日，記者從山東省政府網(wǎng)站獲悉，山東發(fā)布貫徹落實(shí)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》的實(shí)施意見。深入推進(jìn)我省醫(yī)療保障制度改革，確保到2025年基本建立起更加完善的醫(yī)療保障制度、基金監(jiān)管制度體系、醫(yī)藥服務(wù)供給機(jī)制和醫(yī)療保障公共服務(wù)體系，到2030年全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈、醫(yī)療互助協(xié)同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。

　　完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

　　實(shí)施意見明確，全省常住人口實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。健全基本醫(yī)保待遇調(diào)整機(jī)制，提高住院費(fèi)用報(bào)銷比例；建立門診共濟(jì)機(jī)制，提高門診保障水平；在現(xiàn)有門診慢特病保障政策的基礎(chǔ)上，再將肺結(jié)核、慢性病毒性肝炎等更多門診花費(fèi)較大的慢特病納入醫(yī)保支付。到2025年，居民普通門診報(bào)銷額度在現(xiàn)有基礎(chǔ)上提高50%左右，門診慢特病醫(yī)保支付比例不低于65%。

　　完善大病保險(xiǎn)制度。穩(wěn)步提高職工和居民大病保險(xiǎn)待遇水平，重點(diǎn)提高重特大疾病保障能力，逐步將戈謝病、龐貝氏病、法布雷病等罕見病用特殊療效藥品納入大病保險(xiǎn)保障范圍。改革大病保險(xiǎn)承辦機(jī)制，完善承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈虧動態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制。

　　完善醫(yī)療救助制度。完善《山東省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助辦法》，建立部門間信息共享、醫(yī)療救助對象精準(zhǔn)識別和救助機(jī)制，將醫(yī)療救助資金納入各級財(cái)政年度預(yù)算。建立預(yù)防和化解因病致貧返貧長效機(jī)制，完善重點(diǎn)救助對象參保繳費(fèi)補(bǔ)助政策，提高年度醫(yī)療救助限額。

　　健全重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制。2020年建立醫(yī)?；饝?yīng)急預(yù)付制度，完善醫(yī)療救治費(fèi)用醫(yī)保支付政策，實(shí)行先救治、后付費(fèi)。2021年建立特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度，實(shí)施醫(yī)療保障、政府補(bǔ)助、醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免等綜合保障措施，減輕群眾后顧之憂。

　　創(chuàng)新長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。全面推行職工長期護(hù)理保險(xiǎn)，開展居民長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，建立完善不同失能等級和護(hù)理模式管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系。2021年職工長期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)全覆蓋。2025年居民長期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

　　深入推進(jìn)醫(yī)保支付

　　實(shí)施意見明確，強(qiáng)化醫(yī)保目錄管理。嚴(yán)格執(zhí)行國家基本醫(yī)保藥品目錄。推進(jìn)醫(yī)保診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、高值醫(yī)用耗材實(shí)施準(zhǔn)入管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍。2021年統(tǒng)一全省基本醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄。

　　規(guī)范醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。將醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議納入行政協(xié)議管理。實(shí)施協(xié)議履行、行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制考核評價(jià)，健全激勵約束及退出機(jī)制，優(yōu)化醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)布局。將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入醫(yī)保定點(diǎn)，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展。

　　深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。全面建立普通住院按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)或按病種分值付費(fèi)、長期住院按床日付費(fèi)、門診慢性病按人頭付費(fèi)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式；2021年按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、按病種分值付費(fèi)在各試點(diǎn)城市率先運(yùn)行，2022年在全省全面推開。擴(kuò)大按病種收付費(fèi)方式改革的中醫(yī)優(yōu)勢病種數(shù)量，完善適合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式。推動大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢病專區(qū)管理，開展線下線上一體化診療和送藥上門服務(wù)。探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付。開展緊密型醫(yī)共體居民醫(yī)?；鹂傤~付費(fèi)試點(diǎn)。

　　創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式

　　此外，健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制機(jī)制。2021年制定出臺《山東省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》，健全醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法體系，充實(shí)執(zhí)法稽核人員力量。2021年建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)保醫(yī)師藥師、參保人員信用體系，實(shí)施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。到2025年，基本建立起較為完善的醫(yī)保監(jiān)管責(zé)任體系、制度體系、執(zhí)法體系、信用體系、保障體系。

　　創(chuàng)新醫(yī)保基金監(jiān)管方式。全面實(shí)行“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)督檢查。2021年全面建成全省統(tǒng)一的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗崭?、藥品耗材購銷存、醫(yī)療服務(wù)行為、處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)?；鸾Y(jié)算智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中預(yù)警、事后審核全鏈條監(jiān)管。2021年建立信息強(qiáng)制披露制度，依法依規(guī)向社會公開定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用、藥品耗材采購價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、人均住院天數(shù)、次均住院費(fèi)用、違規(guī)失信等信息。

　　建立完善綜合監(jiān)管制度。建立健全執(zhí)法案件線索向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)和司法機(jī)關(guān)移送制度，強(qiáng)化基金使用的監(jiān)督考核與執(zhí)紀(jì)問責(zé)。實(shí)施跨部門協(xié)同監(jiān)管，依法依規(guī)追究違法違規(guī)行為責(zé)任。健全打擊欺詐騙保行刑銜接機(jī)制，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。建立醫(yī)保基金社會監(jiān)督員制度，強(qiáng)化行業(yè)自律和社會監(jiān)督。

　　深化藥品、醫(yī)用耗材

　　分級分類集中帶量采購制度改革

　　實(shí)施意見提出，健全省市集中帶量采購和醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主聯(lián)合帶量采購的分級分類采購機(jī)制，到2025年，各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要常用藥品和高值醫(yī)用耗材基本實(shí)現(xiàn)集中帶量采購全覆蓋。加快推動山東互聯(lián)網(wǎng)中藥材交易平臺、省際采購聯(lián)盟、世界中藥材互聯(lián)網(wǎng)交易中心等項(xiàng)目建設(shè)，建立完善中藥材標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量管理體系。

　　建立醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算機(jī)制。2021年建立全省統(tǒng)一的藥械結(jié)算監(jiān)管平臺，設(shè)立省市兩級結(jié)算中心，先行開展國家和省集中帶量采購藥品、高值醫(yī)用耗材直接結(jié)算工作，貨款結(jié)算時(shí)間自中選品種交貨驗(yàn)收之日起不超過30天。2025年全省全面推行醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。

　　完善醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目準(zhǔn)入制度。建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，原則上每年調(diào)整1次。加強(qiáng)醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測和醫(yī)?；鸹斯ぷ髁α?，完善省內(nèi)外交易價(jià)格信息共享機(jī)制，建立醫(yī)藥價(jià)格信息、產(chǎn)業(yè)發(fā)展指數(shù)監(jiān)測與披露制度，促進(jìn)公平競爭，治理價(jià)格虛高。

　　2022年實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子憑證

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋

　　加快推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)。建立全省標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、兼容高效、便捷安全、數(shù)據(jù)共享、互聯(lián)互通的醫(yī)保信息平臺和核心業(yè)務(wù)骨干網(wǎng)。推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！眻鼍昂头?wù)模式創(chuàng)新。2021年醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)全面實(shí)現(xiàn)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”。2022年實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子憑證定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋。

　　全面提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平。2021年制定醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)窗口評價(jià)規(guī)范、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)規(guī)范、基層醫(yī)保工作站服務(wù)規(guī)范等地方標(biāo)準(zhǔn)15項(xiàng)，重點(diǎn)培育標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)試點(diǎn)窗口35個(gè)，2023年實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)全覆蓋。2021年實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保登記、基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)自助備案等高頻服務(wù)事項(xiàng)“跨省通辦”。2020年年底實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域全覆蓋，開展普通門診省內(nèi)及跨省聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算試點(diǎn)，2021年全面開展普通門診省內(nèi)及跨省聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶省內(nèi)“一卡（碼）通行”定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋。

　　創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保+醫(yī)療+醫(yī)藥”綜合保障服務(wù)。將山東省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保大健康服務(wù)平臺建設(shè)列入全省“十四五”規(guī)劃和新舊動能轉(zhuǎn)換、互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)新發(fā)展項(xiàng)目計(jì)劃，加快市級平臺建設(shè)，推進(jìn)資源開放，加快數(shù)字賦能，推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥線上線下融合發(fā)展。推動智慧中藥房建設(shè)，促進(jìn)中藥飲片采購存儲、處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保結(jié)算、調(diào)配煎煮、集中配送、標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量管理一體化發(fā)展。

　　持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保治理創(chuàng)新。推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人治理。探索建立跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作機(jī)制。高水平建設(shè)山東第一醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療保障學(xué)院、山東省醫(yī)療保障研究院，鼓勵社會醫(yī)療保障技能人才培訓(xùn)機(jī)構(gòu)發(fā)展，強(qiáng)化醫(yī)療保障管理服務(wù)和技能人才培養(yǎng)。（完）

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