棗莊市市中區(qū)婦幼保健院違規(guī)使用醫(yī)?；?4.28萬被罰

　　9月7日上午，在全省打擊欺詐騙保維護基金安全情況新聞通報會上，山東省醫(yī)療保障局通過新聞媒體公開曝光第二批各地醫(yī)療保障部門查辦的16起典型案例。這16起案例，共涉及醫(yī)保基金1531.2萬元，行政處罰61.39萬元。查辦的16起典型案例既涉及違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椋采婕捌墼p騙保行為；既有公立醫(yī)療機構，也有民營醫(yī)療機構，還有參保人員。其中，公立醫(yī)療機構有9家，主要涉及不合理收費、重復收費、串換項目收費及超醫(yī)保限定支付范圍用藥等問題；民營醫(yī)療機構有6家，主要涉及無指征診療、過度診療、虛假住院、多記診療項目等問題；參保人員1名，主要是通過偽造醫(yī)院發(fā)票、病案、用藥明細等手段欺詐騙取醫(yī)?；稹?/p>

　　查辦的16起典型案例其中涉及棗莊市一起，棗莊市市中區(qū)婦幼保健院醫(yī)保基金違規(guī)使用案；2019年，棗莊市市中區(qū)婦幼保健院存在上傳醫(yī)保結算的“低頻脈沖電治療”項目與實際診療記錄及物價文件規(guī)定不相符、超物價標準收費、超醫(yī)保限定范圍用藥等問題，涉及違規(guī)金額24.28萬元。當?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》,責令該院退回醫(yī)?；?4.28萬元，并行政處罰5.15萬元。

　　附16起醫(yī)保基金違規(guī)使用或欺詐騙保典型案例：

　　1.濟南市歷城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)?；疬`規(guī)使用案

　　經當?shù)蒯t(yī)保部門調查，2018年至2019年，歷城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院存在串換診療項目、違規(guī)收費等問題，涉及違規(guī)金額139.29萬元。當?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《濟南市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》，追回醫(yī)保基金139.29萬元，暫停該院眼科住院醫(yī)保結算3個月。

　　2.青島市膠州民安醫(yī)院醫(yī)保基金違規(guī)使用案

　　經當?shù)蒯t(yī)保部門調查，2019年1月至6月，膠州民安醫(yī)院存在將不應納入醫(yī)保結算的費用納入醫(yī)保結算等問題，涉及違規(guī)金額180.58萬元。當?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《青島市社會醫(yī)療保險辦法》及《青島市社會醫(yī)療保險和生育保險住院定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議》規(guī)定，追回醫(yī)保基金180.58萬元；解除與該院簽訂的住院和生育定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議；對四名責任醫(yī)保醫(yī)師進行扣分處理。

　　3.淄博市精神衛(wèi)生中心（淄博市第五人民醫(yī)院）醫(yī)保基金違規(guī)使用案

　　經當?shù)蒯t(yī)保部門調查，2018年至2019年，淄博市精神衛(wèi)生中心（淄博市第五人民醫(yī)院）存在掛床住院、多記治療費用等問題，涉及違規(guī)金額3.43萬元。當?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《淄博市醫(yī)療保險住院定點醫(yī)療機構協(xié)議書》，拒付違規(guī)費用3.43萬元，并行政處罰17.15萬元。

　　4.棗莊市市中區(qū)婦幼保健院醫(yī)保基金違規(guī)使用案

　　經當?shù)蒯t(yī)保部門調查，2019年，棗莊市市中區(qū)婦幼保健院存在上傳醫(yī)保結算的“低頻脈沖電治療”項目與實際診療記錄及物價文件規(guī)定不相符、超物價標準收費、超醫(yī)保限定范圍用藥等問題，涉及違規(guī)金額24.28萬元。當?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》,責令該院退回醫(yī)?；?4.28萬元，并行政處罰5.15萬元。

　　5.東營市墾利區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)?；疬`規(guī)使用案

　　經當?shù)蒯t(yī)保部門調查，2019年，墾利區(qū)人民醫(yī)院神經外科和內二科將高干病房床位費對應為層流病房床位費150元/日，并全部納入醫(yī)保報銷，存在串換診療項目報銷問題，涉及違規(guī)金額2.83萬元。當?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》，責令該院退回醫(yī)?；鸸灿?.83萬元，并行政處罰14.15萬元。

　　6.煙臺棲霞市人民醫(yī)院醫(yī)保基金違規(guī)使用案

　　經當?shù)蒯t(yī)保部門調查，2020年1月至5月，棲霞市人民醫(yī)院存在過度檢查、過度診療等問題，涉及違規(guī)金額86.89萬元。當?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《2020年煙臺市醫(yī)療保險服務協(xié)議》、《煙臺市基本醫(yī)療保險醫(yī)保醫(yī)師管理辦法（試行）》，追回醫(yī)?；?6.89萬元，暫停兩個相關科室醫(yī)保服務協(xié)議6個月，暫停4名責任醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保結算資格6個月，約談警告4名責任醫(yī)保醫(yī)師。

　　7.濰坊市立醫(yī)院醫(yī)?；疬`規(guī)使用案

　　經當?shù)蒯t(yī)保部門調查，2018年至2019年期間，濰坊市立醫(yī)院存在多記項目、串換醫(yī)療服務項目收費、特殊疾病護理費用超標準收費等問題，涉及違規(guī)金額367.86萬元。當?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《濰坊市職工/居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》，暫停醫(yī)院住院醫(yī)保聯(lián)網結算，追回醫(yī)保基金367.86萬元。

　　8.濟寧市魚臺縣李閣鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保基金違規(guī)使用案

　　經當?shù)蒯t(yī)保部門調查，魚臺縣李閣鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在使用醫(yī)保基金支付應由參保人自付的費用、將部分應為三級護理的患者升級為二級護理進行收費、未取得《放射診療許可證》開展數(shù)字化攝影（DR）檢查等問題，涉及違規(guī)金額3.69萬元。當?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》，責令該院退回醫(yī)保基金3.69萬元，并行政處罰14.76萬元。

　　9.泰安市岱岳區(qū)祝陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)?；疬`規(guī)使用案

　　經省、市醫(yī)保部門聯(lián)合調查，2019年，岱岳區(qū)祝陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在不合理收費、多記費用、超醫(yī)保限定范圍用藥等問題，涉及違規(guī)費用共計8.88萬元。當?shù)蒯t(yī)保部門根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《泰安市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理辦法》，追回違規(guī)費用8.88萬元，并行政處罰10.18萬元。

　　10.威海光華醫(yī)院醫(yī)保基金違規(guī)使用案

　　經省、市醫(yī)保部門聯(lián)合調查，威海光華醫(yī)院存在不合理收費、重復收費、串換項目收費、超醫(yī)保限定支付范圍用藥等問題，涉及違規(guī)金額54.51萬元。當?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《威海市基本醫(yī)療保險綜合（專科）定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》，追回醫(yī)保基金54.51萬元。

　　11.日照市莒縣東城新區(qū)金康醫(yī)院醫(yī)?；疬`規(guī)使用案

　　經當?shù)蒯t(yī)保部門調查，2018年1月至2019年5月，莒縣東城新區(qū)金康醫(yī)院存在超時間收費、超標準收費、過度醫(yī)療等問題，涉及違規(guī)金額24.72萬元。當?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《日照市基本醫(yī)療保險住院定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》、《日照市醫(yī)療保險定點住院醫(yī)療機構分級管理考核標準》，追回醫(yī)?；?4.72萬元，扣除該院年度日?？己朔謹?shù)15分。

　　12.臨沂市費縣人民醫(yī)院醫(yī)?；疬`規(guī)使用案

　　經查省、市醫(yī)保部門聯(lián)合調查，2018年1月至2020年5月，費縣人民醫(yī)院存在違反物價規(guī)定收取床位費、護理費、重復收取吸氧費用、串換項目收費等問題，涉及違規(guī)金額523.08萬元。當?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《臨沂市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務議》(2020版），追回醫(yī)?；?23.08萬元。涉嫌違法問題正在進一步調查處理中。

　　13.德州市寧津縣安民醫(yī)院醫(yī)?；疬`規(guī)使用案

　　經當?shù)蒯t(yī)保部門聯(lián)合有關部門調查，寧津縣人民醫(yī)院大夫吳某某、張某某于2018年已變更執(zhí)業(yè)地點，不在寧津縣安民醫(yī)院執(zhí)業(yè)，但是二人在變更執(zhí)業(yè)地點以后依然在寧津縣安民醫(yī)院從事醫(yī)療行為，造成醫(yī)保基金損失，涉及違規(guī)金額15.75萬元。當?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《寧津縣基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議書》，追回醫(yī)?；?5.75萬元，自2019年8月1日起解除與該院簽訂的定點醫(yī)療機構服務協(xié)議。

　　14.聊城市陽谷中心中西醫(yī)結合醫(yī)院醫(yī)?；疬`規(guī)使用案

　　經當?shù)蒯t(yī)保部門調查，2020年4月，陽谷中心中西醫(yī)結合醫(yī)院存在醫(yī)囑與病程記錄不符，無指征治療、過度診療等問題，涉及違規(guī)金額10.58萬元。當?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《陽谷縣基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院醫(yī)療服務協(xié)議》，追回醫(yī)?；?0.58萬元。

　　15.濱州鄒平市青陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)?；疬`規(guī)使用案

　　經當?shù)蒯t(yī)保部門調查，2019年，鄒平市青陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在入院診斷與檢查不符、過度檢查、套用收費項目、違反價格政策多收取吸氧費用及部分指標超定點醫(yī)療機構服務協(xié)議條款等問題，涉及違規(guī)金額80.32萬元。當?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《濱州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議》，追回醫(yī)保基金80.32萬元；對違反協(xié)議指標管理規(guī)定問題扣除全年保證金13.27萬元，責令限期整改；將該院違反價格政策和醫(yī)療行為違規(guī)問題移交相關部門處理。

　　16.菏澤市定陶區(qū)李某某欺詐騙取醫(yī)?；鸢?/strong>

　　經當?shù)蒯t(yī)保部門調查，2016年8月，李某某偽造醫(yī)院發(fā)票、病案、用藥明細，分兩次違法報銷費用共計人民幣4.51萬元。2019年8月2日，當?shù)蒯t(yī)保部門補充完善材料后將此案件移送菏澤市公安局定陶區(qū)分局，2020年4月10日定陶區(qū)人民檢察院移送審查起訴，2020年5月10日向菏澤市定陶區(qū)人民法院提起公訴，法院判決李某某犯保險詐騙罪，判處有期徒刑二年，緩刑三年，并處罰金人民幣1.5萬元。 （本網記者）

　　轉自：魯網

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