醫(yī)?？刭M(fèi)再升級：從用藥品種到績效考核

　　近日，國家衛(wèi)生健康委公開《關(guān)于2018年度全國三級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析有關(guān)情況的通報(bào)》顯示，2018年，對我國2398家三級公立醫(yī)院相關(guān)績效測算得知，時間消耗指數(shù)逐年降低，臨床用藥更趨合理，醫(yī)藥費(fèi)用增幅趨于平穩(wěn)。

　　《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者獲悉，隨著我國醫(yī)藥系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化編碼的建立，我國公立醫(yī)院考核愈加精準(zhǔn)。再加上醫(yī)藥目錄動態(tài)調(diào)整，我國醫(yī)?？己说牟粩嘹厙?yán)，“萬金油”等“神藥”將明顯受限。

　　首次發(fā)布績效考核成績單

　　通報(bào)顯示，經(jīng)各省級衛(wèi)生健康行政部門審核確認(rèn)，截至2018年底，全國共有2398家三級公立醫(yī)院，其中，綜合醫(yī)院1289家，?？漆t(yī)院576家，中醫(yī)醫(yī)院533家參加2018年度績效考核工作。

　　具體來看，2018年，全國三級公立醫(yī)院總診療人次數(shù)13.6億，較2016年增長9.93%，出院人次數(shù)8047萬，較2016年增長13.8%，均高于在職職工數(shù)和床位數(shù)的增幅。平均住院日9.1天，較2016年下降0.4天，床位使用率99%，時間消耗指數(shù)逐年降低。

　　醫(yī)藥費(fèi)用增幅明顯趨穩(wěn)。通報(bào)顯示，與2016年相比，2018年全國三級公立醫(yī)院門診次均費(fèi)用同比增長9.36%，住院次均費(fèi)用同比增長6.03%，增速放緩且低于同年GDP增幅，住院次均藥品費(fèi)用同比下降15.25%，門診次均藥品費(fèi)用下降3.38%。

　　在此背景下，收支結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化。2018年全國三級公立醫(yī)院財(cái)政直接補(bǔ)助收入占總支出的比重為7.73%，較2016年和2017年分別提高0.24%和0.29%。其中，15個省份高于全國平均水平，17個省份低于全國平均水平。

　　衛(wèi)健委醫(yī)管醫(yī)政局相關(guān)人士表示，近年來，隨著醫(yī)改的逐步深入，我國醫(yī)院質(zhì)控大幅度提高。但從目前來看，住院患者跨省異地就醫(yī)問題仍然存在，分析全國三級公立醫(yī)院2016年至2018年病案首頁數(shù)據(jù)，2018年全國三級公立醫(yī)院異地就醫(yī)患者數(shù)量高于2016年、2017年。流出患者數(shù)量最多的省份依次為安徽省、河北省、江蘇省、浙江省和河南省。流出患者占本省份住院患者比例最多的省份為西藏自治區(qū)、安徽省、內(nèi)蒙古自治區(qū)、河北省和甘肅省?；颊吡鞒鲚^多的省份，除長三角及鄰近省份由于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、交通便利等因素外，其他省份三級公立醫(yī)院整體偏弱，難以滿足當(dāng)?shù)厝嗣袢罕妼Ω哔|(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求。

　　此外，該人士同時坦言，醫(yī)院內(nèi)部科學(xué)管理水平需要提升。盡管三級公立醫(yī)院總體經(jīng)濟(jì)運(yùn)行平穩(wěn)，但仍有22.65%的三級公立醫(yī)院出現(xiàn)了收支結(jié)余為負(fù)數(shù)，落實(shí)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的任務(wù)仍然艱巨；約1/3的醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率大于50%，化解公立醫(yī)院符合規(guī)定的長期債務(wù)的壓力仍然較大，“嚴(yán)禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)”的規(guī)定落實(shí)不到位。

　　另一方面，部分三級公立醫(yī)院管理水平不高，臨床合理用藥水平仍需提高。2018年，還有662家三級公立醫(yī)院以及西藏自治區(qū)、上海市、江蘇省、湖北省、安徽省、海南省、陜西省和廣西壯族自治區(qū)8個省份的三級公立醫(yī)院平均抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs）高于40。

　　“神藥”被限 醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整加速

　　值得一提的是，前述通報(bào)還指出，從用藥來看，臨床用藥更趨合理。2018年全國三級公立醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度約為37.78DDDs，優(yōu)于40DDDs的國家要求。點(diǎn)評處方占處方總數(shù)的比例、病房（區(qū)）醫(yī)囑單（處方）點(diǎn)評率、基本藥物采購品種數(shù)和占比逐年提升，門診患者基本藥物處方占比達(dá)到52.25%，住院患者基本藥物使用率達(dá)到95.38%，國家組織藥品集中采購中標(biāo)藥品使用比例達(dá)到92.21%。

　　過去我國療效不明確的“萬能神藥”大量被濫用，吞噬了大量醫(yī)?；?，隨著我國對醫(yī)保用藥的收緊，“神藥”不再是“香餑餑”。

　　有業(yè)內(nèi)人士表示，一些臨床價值不高、療效不確切，在國際上應(yīng)用較少，在我國卻濫用明顯的“神藥”進(jìn)得多、出得少，吞噬了大量醫(yī)保基金。例如各省自行增補(bǔ)的藥品高度分散，很多“神藥”或性價比不高的“地產(chǎn)”藥品進(jìn)入了省級目錄。

　　上述人士表示，僅2019年，我國在醫(yī)保目錄調(diào)整中首次大規(guī)模調(diào)出154種藥品，為醫(yī)?；鸸?jié)省150多億元?！坝捎诘貐^(qū)間不平衡，保障范圍存在差異，不同地區(qū)間實(shí)際報(bào)銷的藥品數(shù)量差別大，下一步將邀請地方加快制定省級增補(bǔ)品種的3年消化方案，將國家重點(diǎn)監(jiān)控品種剔除出目錄，并確保完成第一年至少40%的消化目標(biāo)?！?/p>

　　的確，地方醫(yī)保目錄調(diào)整正在加速。7月1日，云南醫(yī)保局發(fā)布《云南省超國家醫(yī)保藥品目錄范圍藥品消化調(diào)整方案》的通知稱，為嚴(yán)格執(zhí)行《2019版國家藥品目錄》，自2020年6月30日24時起，同步對《2019版國家藥品目錄》調(diào)出的藥品、超出國家醫(yī)保支付劑型的藥品、復(fù)合藥、國家明確不予支付的中藥飲片、國家重點(diǎn)監(jiān)控藥品停止醫(yī)保報(bào)銷。

　　云南消化增補(bǔ)藥品的原則是：優(yōu)先消化非治療必需用藥；優(yōu)先考慮參保人用藥量；充分照顧用藥習(xí)慣；支持生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展。經(jīng)確定，云南省超國家醫(yī)保目錄范圍藥品837個，其中西藥416個，中成藥421個。按照云南省消化藥品比例及進(jìn)度，第一年，消化藥品335個，消化占比為40.023%，醫(yī)保報(bào)銷截至2020年6月30日24時；第二年消化藥品340個，消化占比為40.621%，醫(yī)保報(bào)銷截至2021年6月30日24時；第三年消化藥品162個，消化占比為19.355%，醫(yī)保報(bào)銷截至2022年6月30日24時。

　　浙江醫(yī)保局日前發(fā)文宣布執(zhí)行國家醫(yī)保目錄相關(guān)管理要求，第一批國家重點(diǎn)監(jiān)控目錄藥品，將于6月30日全面清出。包括丹參川芎嗪、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)、骨肽氯化鈉、長春西汀葡萄糖，波及揚(yáng)子江藥業(yè)、步長制藥、哈藥等知名藥企。

　　6月23日，四川省醫(yī)保局發(fā)布公告稱，將在7月1日、8月1日以及2021年8月1日三個時間點(diǎn)調(diào)出142個品種。按照四川省醫(yī)保局的要求，藥品調(diào)出工作對于規(guī)范醫(yī)保目錄調(diào)整權(quán)責(zé)、逐步實(shí)現(xiàn)全國醫(yī)保用藥范圍統(tǒng)一。各地嚴(yán)格執(zhí)行調(diào)出品種和時限，不得自行變更，確保落實(shí)。

　　四川省要求，納入國家重點(diǎn)監(jiān)控范圍的轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射劑等6種藥品于2020年7月1日起調(diào)出，度米芬含片等92種藥品于2020年8月1日起調(diào)出，鋁鎂匹林片（Ⅱ）等44種藥品于2021年8月1日起調(diào)出。

　　醫(yī)?？刭M(fèi)進(jìn)入深水區(qū)

　　進(jìn)行醫(yī)保支付方式改革，醫(yī)保部門將通過聚焦臨床需要、合理診療、適宜技術(shù)，完善醫(yī)保目錄、協(xié)議、結(jié)算管理，實(shí)施有效率的醫(yī)保支付，更好保障參保人員權(quán)益，增強(qiáng)醫(yī)保對醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵約束作用。此外，完善總額預(yù)算管理和形成多元復(fù)合支付格局。在總額預(yù)算管理上，將探索建立地區(qū)預(yù)算總額點(diǎn)數(shù)法與機(jī)構(gòu)總額預(yù)算控制相結(jié)合的制度，做好點(diǎn)數(shù)法與按病種、病組付費(fèi)的銜接，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)?；鹂傤~管理代替具體機(jī)構(gòu)總額管理。

　　此外，藥品目錄和耗材目錄的確定更將是重中之重。在重點(diǎn)監(jiān)控、清理目錄等政策的倒逼下，“神藥”漸出歷史舞臺的同時，醫(yī)保資金另一“巨頭”——醫(yī)用耗材也將進(jìn)一步完善目錄管理政策，建立完善高值醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目目錄，制定支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)價格合理回歸。

　　近日，國家醫(yī)保局下發(fā)的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材管理暫行辦法（征求意見稿）》指出，未來將由國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門組織專家，根據(jù)醫(yī)用耗材的功能作用、使用范圍，在“醫(yī)療保障醫(yī)用耗材分類”的基礎(chǔ)上，評審確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)予以支付的醫(yī)用耗材范圍，形成全國統(tǒng)一的《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》。

　　相關(guān)目錄將定期調(diào)整。未來將根據(jù)臨床需求、基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障能力、醫(yī)用耗材產(chǎn)業(yè)的發(fā)展情況，定期對《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》進(jìn)行評估和調(diào)整。對于符合直接調(diào)出條件的醫(yī)用耗材，原則上直接調(diào)出《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》。

　　而對于新上市的醫(yī)用耗材，暫行辦法規(guī)定，新上市的醫(yī)用耗材，首先按醫(yī)保醫(yī)用耗材編碼規(guī)則進(jìn)行編碼。如該醫(yī)用耗材編碼與目錄內(nèi)醫(yī)用耗材編碼一致，自動屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，支付政策和規(guī)則與目錄內(nèi)相同編碼的醫(yī)用耗材一致。如該醫(yī)用耗材編碼與目錄內(nèi)醫(yī)用耗材編碼不一致，由國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門適時組織專家評審后，確定是否納入《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》。

　　對此，前述業(yè)內(nèi)人士表示，目前總的考慮是，科學(xué)評價、有進(jìn)有出、 定期調(diào)整，同時利用談判、集采等方式引導(dǎo)藥品、耗材價格回歸合理。同時，按照待遇清單制度的要求，國家層面主要負(fù)責(zé)建立相關(guān)制度，完善政策和定期組織開展目錄調(diào)整。地方層面主要負(fù)責(zé)落實(shí)落地，包括確定目錄內(nèi)藥品的報(bào)銷比例、督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理配備、規(guī)范使用藥品、耗材，加強(qiáng)診療項(xiàng)目的合理性等。

　　“在支付標(biāo)準(zhǔn)方面，國家層面將重點(diǎn)研究醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定調(diào)整規(guī)則，將醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)作為細(xì)化目錄管理的重要舉措?！痹撊耸客嘎?，新準(zhǔn)入目錄的藥品及耗材將通過談判、集采等方式同步制定支付標(biāo)準(zhǔn)。原目錄內(nèi)的藥品，由國家或各地在幾年內(nèi)全面制定支付標(biāo)準(zhǔn)。（記者 梁倩）

　　轉(zhuǎn)自：經(jīng)濟(jì)參考報(bào)

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