中國式疼痛醫(yī)學，除了吃止痛藥還有其他辦法嗎？

　　疼痛醫(yī)學的發(fā)源地美國

　　沒有專門的疼痛科，但在中國，疼痛科

　　以單獨科室之名行多學科綜合會診之實

　　中國式疼痛醫(yī)學

　　方輝感覺胸腔里就像長了個怪物，一直隱隱作痛，偶爾發(fā)作，胸口和腰椎就像要炸開了一樣。49歲的他已經是肺癌晚期，唯一的期望就是在生命的最后一段旅程中少一點痛苦。

　　2019年6月，方輝在深圳一家腫瘤專科醫(yī)院完成6期化療后，疼痛加劇，精神越來越差，主治醫(yī)生無奈地說，“腫瘤的病找我，腰疼不要找我，我?guī)筒坏侥?，你去綜合醫(yī)院吧?！?/p>

　　方輝輾轉找到深圳市一家三甲醫(yī)院的寧養(yǎng)院。醫(yī)生建議他吃止痛藥，“要是還痛，也不怕，繼續(xù)吃，吃到最大量?！甭爮尼t(yī)囑，每12小時吃一次的羥考酮緩釋片，從每天幾顆加到32顆，兩次緩釋片之間還需要吃嗎啡即釋片及時止痛，從每天十幾片加到了80片，吃藥吃到頭暈、嘔吐、上不來氣，嚇得方輝趕緊去另一家三甲醫(yī)院腫瘤科求助。

　　“你這是中毒了，要是再晚點，嗎啡加到每天100片，睡死在床上都不知道。”腫瘤科醫(yī)生減少了藥量，但方輝的疼痛卻得不到控制，根本無法配合治療。醫(yī)生便建議他到深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院疼痛科做嗎啡泵植入手術，先把痛止住。

　　12月初，在疼痛科做完手術一周后，方輝口服止痛藥降到了每天十幾片，嗎啡泵給藥量和口服止痛藥劑量還在調整，除偶爾出現(xiàn)心慌冒汗的戒斷癥狀，“沒再痛到打滾”，口服藥吃得少，副作用便秘的情況有所緩解，心情也好了不少?！斑@一周都很舒服，或許我還能活得久一點，更舒服一點?！狈捷x說。

　　早在16年前，國際疼痛學會設立“世界鎮(zhèn)痛日”時，就提出了“免除疼痛是患者的基本權利”。時任全國人大常委會副委員長、中科院院士韓啟德對此又追加了一句——“是醫(yī)師的神圣職責”。2007年，經原衛(wèi)生部批準全國二級以上醫(yī)院可以建立“疼痛科”，在新聞發(fā)布會上，韓啟德再次題詞，將這兩句話送給了剛獲得正式身份的疼痛科。

　　“治療疼痛并不是必然要有疼痛科，美國就沒有。但要在國內把疼痛醫(yī)學搞起來，組織大家一塊研究怎么克服慢性疼痛的現(xiàn)實問題，就需要資格，需要一個獨立的疼痛科?！敝锌圃涸菏?、中國疼痛醫(yī)學的主要開創(chuàng)者韓濟生對《中國新聞周刊》說，“現(xiàn)在回看，我們在戰(zhàn)略上先行了一步，領先于中國的現(xiàn)實需求，也走在世界前列。”

2012年8月9日，北京中醫(yī)醫(yī)院疼痛科成立當天，專家為患者治療。圖/中新

　　“慢性疼痛是不必忍受的”

　　1979年，韓濟生到美國開會，第一次聽到一個概念——“慢性疼痛是不必忍受的?！边@個說法，使他的思想受到了一次沖擊。

　　當時，國內還沒人把疼痛當回事，社會主流價值觀都以吃苦耐勞為榮，以怕疼怕苦為恥辱?！熬尤贿€專門為疼痛治療成立了一個學會，這太新奇了?！表n濟生回憶說，那年，他到波士頓參加學術交流活動，剛好遇到正在召開的第五屆國際疼痛學會年會。

　　1970年代末，美國已經成立了上百家疼痛診所，以多學科合作的形式治療急性與慢行疼痛，“疼痛管理”的概念也已誕生了二十多年，這些與國際疼痛學會創(chuàng)始人約翰·J·博尼卡密不可分。

　　1944年夏天，諾曼底登陸日前后，剛從醫(yī)學院畢業(yè)兩年的博尼卡加入美國華盛頓馬迪根陸軍醫(yī)療中心，開始關注止痛問題。他發(fā)現(xiàn)一個奇怪的事情，一些截肢病人仍能感覺到不該存在的肢體疼痛，這與常識相悖。為找到解決方案，他在午餐時間組織醫(yī)生討論疼痛癥狀，所查閱的14000多頁相關資料中只有17頁半出現(xiàn)了“疼痛”的字眼。用博尼卡的話來說，“病人眼中最重要的事情，他們(醫(yī)生)從來不在乎?！?/p>

　　經過八年多的研究，博尼卡寫出了《疼痛管理》一書，被后人譽為“疼痛圣經”。書中提到了用神經阻滯緩解慢性疼痛的新方法，還提出了建立“疼痛門診”的倡議，他所表達的是對患者的疼痛的關切，而不僅僅止步于治病，這顛覆了當時的醫(yī)學宗旨。

　　到了1960年代，博尼卡已經在美國西雅圖華盛頓大學醫(yī)學院擔任麻醉學系主任，并建立了多學科疼痛中心。

　　1973年5月，他召集疼痛基礎研究人員和臨床醫(yī)生組建了一個跨學科小組，討論建立一個平等的多學科的國際疼痛論壇，以提高人們對疼痛的認知、改善醫(yī)療從業(yè)者的教育，并提高患者的實際護理水平。次年5月，國際疼痛學會成立。

　　韓濟生很快就接受了在國際疼痛學會上聽到的新理念，但“把疼痛學會引進中國”的念頭直到十年后才真正落地。1989年，中華疼痛研究會成立，三年后又成立了中華醫(yī)學會疼痛學分會。

　　與此同時，“疼痛診療”的現(xiàn)實需求也隨著經濟條件改善在國內顯現(xiàn)。1986年，山東省立醫(yī)院成立了“疼痛門診”，是全國最早設立疼痛門診的醫(yī)院之一。在那之前，麻醉科出身的宋文閣因為在業(yè)余時間幫患者治療腰腿痛一度引起同行非議、甚至中傷，直到接連幫助幾位“大人物”解決了腰痛癥狀，他用麻醉手段治療疼痛的理念才逐漸被重視。

　　在中華疼痛研究會成立的同一年，原國家衛(wèi)生部下發(fā)12號文件，麻醉科成為臨床科室，其三大主要任務之一就是“疼痛治療”，不少麻醉科出身的醫(yī)生看到這個機遇，在醫(yī)院成立了“疼痛門診”。

　　“大家之前都沒聽說過，不知道疼痛門診是做什么的。最初的患者都是創(chuàng)科人員在醫(yī)院走廊發(fā)科普傳單拉來的。”深圳南山醫(yī)院疼痛科主任熊東林對《中國新聞周刊》回憶說。

　　“中國有了疼痛科”

　　韓濟生起初只是想把疼痛學會引進中國，把所有和疼痛相關的醫(yī)生組織起來，一起研究疼痛治療遇到的問題和解決辦法。但當時沒有錢、沒有人，麻醉科、神經科、骨科的醫(yī)生雖然認同韓濟生的想法，但隊伍一直拉不起來。

　　直到1995年，在時任衛(wèi)生部部長陳敏章的幫助下，新成立的中華醫(yī)學會疼痛學分會獲得了法國疼痛研究所10萬美元贊助。這筆錢幫韓濟生打開了局面，他們在北京醫(yī)科大學(現(xiàn)為北大醫(yī)學部)二樓成立了“中法疼痛治療中心”，不僅有門診，還有18張病床，此后陸續(xù)在全國各地開展了十三屆培訓班。這個中心也被稱為國內疼痛學界的“黃埔軍?！?，熊東林就曾是1999屆的學員。

　　與此同時，疼痛治療的現(xiàn)實需求也在不斷增加。據(jù)統(tǒng)計，中國“三甲”醫(yī)院門診中40% 60%的患者會主訴“疼痛”癥狀，各地臨床疼痛醫(yī)生都接診過輾轉求醫(yī)的慢性頑固性疼痛病人，多家醫(yī)院已經有了疼痛科之實。

　　1997年，深圳南山醫(yī)院疼痛科從麻醉科分離，獨立建科?！澳仙结t(yī)院是區(qū)級醫(yī)院，和強勢科室集中的大三甲醫(yī)院或三甲集中的北上廣相比，更容易發(fā)展新科室。”熊東林說。

　　但這一做法當時還屬于“超范圍行醫(yī)狀態(tài)”。因疼痛科沒有合法身份，專業(yè)技術項目準入受限，最基本的外科開刀或內科開藥的權限都受到質疑。疼痛醫(yī)生無法按自己所從事的專科進行定級、晉升，對疼痛科的各種鑒定只能掛靠其他學科進行，一系列問題直接影響著疼痛科的存亡。

　　對這些問題，韓濟生與時任全國人大副委員長、兩院院士吳階平交流時，后者態(tài)度明確，“既然有實際需求，醫(yī)院的組織結構就應該有相應的改變。”韓濟生隨即爭取到包括吳階平在內的18位院士親筆簽名的聯(lián)名信，上交有關部門。“這對于建立疼痛起到了臨門一腳的關鍵作用?！表n濟生說。

　　2007年7月26日，原國家衛(wèi)生部簽發(fā)了“關于在《醫(yī)療機構診療科目名錄》中增加‘疼痛科’診療科目的通知”。該文件規(guī)定，中國二級以上醫(yī)院可開展“疼痛科”診療服務。

　　“世界上沒有幾個國家有疼痛科，澳洲部分醫(yī)院有，美國有疼痛門診，沒有科室，一般放在麻醉科或康復科下面?！表n濟生解釋說。

　　在美執(zhí)業(yè)的華人醫(yī)生李剛對《中國新聞周刊》坦言：“美國不需要一個獨立科室來專門管理疼痛，這也是國情決定的。”他現(xiàn)在是斯坦福大學附屬醫(yī)院疼痛中心客座助理教授，還在硅谷最大的私立疼痛機構“綜合疼痛治療中心－脊柱和運動損傷中心”任合伙人兼醫(yī)學教育總監(jiān)。

　　美國疼痛學會主席詹姆斯·坎貝爾1995年提出，將疼痛列為繼血壓、呼吸、脈搏、體溫之后的“第五大生命體征”。據(jù)李剛介紹，鎮(zhèn)痛在西方已經被提到基本人權的高度，患者出現(xiàn)疼痛的第一反應是“為什么要忍”。

　　“美國醫(yī)院非常鼓勵外科醫(yī)生研究疼痛，盡管疼痛治療并不是經典意義上的外科手術?！笔锥坚t(yī)科大學宣武醫(yī)院神經外科副主任醫(yī)師段婉茹對《中國新聞周刊》說。

　　她曾在2018年5月到美國霍普金斯大學醫(yī)學院訪學，在那之前，疼痛研究只是段婉茹的個人興趣，雖然也可以小范圍做疼痛治療，但并不能作為主業(yè)，也沒能申請到相關課題。訪學期間，段婉茹驚奇地發(fā)現(xiàn)，“重視疼痛”在美國是“常規(guī)動作”，霍普金斯醫(yī)學院神經外科官網主頁就貼著鼓勵疼痛研究的告示，每周一次的全科組會上，會鼓勵外科醫(yī)生做疼痛相關的基礎研究和臨床研究，甚至是多學科合作。這段經歷也奠定了她做疼痛研究的想法，2019年3月回國后，她便申請了一個針對慢性疼痛患者的多中心臨床試驗項目，目前仍在進行中。

　　“盡管疼痛醫(yī)生理論上也需要通過麻醉科的資質認證，但這并不影響疼痛在美國的獨立發(fā)展。”在李剛看來，根本原因是“完成住院培訓后，主治醫(yī)師是沒有所謂的職稱晉級的，除行政身份，行醫(yī)資歷再深也還是主治醫(yī)師?！?/p>

　　李剛介紹說，不論是麻醉、骨科，還是放射科或神經內科，都可以參加疼痛專科訓練，獲得認證后可在診所獨立執(zhí)業(yè)，也可以在教學醫(yī)院工作，沒有一定之規(guī)。他本人在美國佛羅里達大學拿到藥理學博士學位后，在哈佛大學醫(yī)學院附屬麻省總醫(yī)院完成了麻醉住院醫(yī)生培訓，之后在斯坦福大學附屬醫(yī)院進行了疼痛專科培訓，2011年便到了現(xiàn)在的私立疼痛中心執(zhí)業(yè)。

　　“西方人的思維是實用至上，并不迷信某一套權威，各地疼痛治療各有不同?！泵绹鞅贝髮W芬堡醫(yī)學院原麻醉學副教授胡靈群向《中國新聞周刊》介紹說，他曾就讀的密歇根大學醫(yī)學院比較推崇多學科團隊合作治療疼痛，而他從業(yè)所在地的西北學派偏向物理治療，不喜歡藥物治療。

　　在美國的醫(yī)院里，疼痛管理貫穿于患者治療的全過程。哈佛大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院丹娜-法伯癌癥心理學和姑息治療科主任詹姆斯·圖爾斯基向《中國新聞周刊》介紹說，疼痛管理與姑息治療會在癌癥患者的任何治療階段介入，甚至在最初與患者溝通醫(yī)療規(guī)劃之時就可能會參與其中，包括與家屬的溝通，以提高患者和家人的生活質量，減少不必要的疼痛和痛苦。

　　“在國內發(fā)展疼痛醫(yī)學，需要資格，這也是國情決定的。”南方科技大學疼痛醫(yī)學中心主任宋學軍對《中國新聞周刊》說，他此前曾任美國得克薩斯大學醫(yī)學中心和帕克大學教授?！皣鴥冗€有一個有趣的現(xiàn)象，新學科在經濟條件不那么十分發(fā)達、醫(yī)學學科相對薄弱的地方反而先得到了發(fā)展?！?/p>

　　據(jù)韓濟生主編的《中國有了疼痛科——疼痛科建科十周年》一書不完全統(tǒng)計，十年間，疼痛科就診患者人次翻了九倍。2016年統(tǒng)計的各省疼痛醫(yī)師數(shù)量和每百萬人口占有疼痛醫(yī)師人數(shù)排名，吉林省都排在首位，人數(shù)分別約為340人和12人，福建、山西、新疆(兵團)等也都排在前列，而經濟相對發(fā)達的北京甚至在醫(yī)師數(shù)量上落到了第二梯隊(少于76人)。

　　多學科合作

　　早年為支付醫(yī)學院的巨額學費，博尼卡曾化名“斗牛士”在馬戲團兼職做“肉盾”，被打一次1美元，還在周末參加職業(yè)摔跤，并獲得了世界摔跤輕重量級冠軍。從50多歲開始，1000多名職業(yè)摔跤手在他身上留下的傷痛開始發(fā)作。盡管身為“現(xiàn)代止痛之父”，博尼卡卻在后半生飽受骨關節(jié)炎的疼痛折磨。他的疼痛醫(yī)學追隨者們?yōu)槠渥隽?0多次手術，都沒能緩解他的傷痛。

　　博尼卡曾在一段自述中表示，疼痛是人類最復雜的經歷，包含了你過去的生活，你現(xiàn)在的生活，你的社會關系，和你的家人。

　　這個復雜的學科本身也在發(fā)展完善。

　　“疼痛科是以單獨科室之名行多學科綜合會診之實。”中日友好醫(yī)院疼痛科主任、中華醫(yī)學會疼痛學分會主任委員樊碧發(fā)對《中國新聞周刊》說。早在1989年，樊碧發(fā)就在中日友好醫(yī)院成立了疼痛門診。當時，不僅患者不了解疼痛科，醫(yī)生也不了解，往往是患者腰疼，醫(yī)生“頭疼”，不知道從何下手診斷疼痛，更不用說治療了。為此，樊碧發(fā)曾兩次留學日本，從胃鏡檢查、微創(chuàng)手術到新的疼痛理念，“光是頭痛就有13大類70多種。”樊碧發(fā)說。2009年樊碧發(fā)還出版過一本家庭科普讀物《疼痛一本通》，介紹了引起疼痛的99種常見疾病。

　　“慢性疼痛治理需要多學科合作，需要進行獨立的培訓，以前規(guī)培還在麻醉科，住院醫(yī)生在疼痛科流轉兩三個月，時間遠遠不夠?！毙軚|林介紹說，深圳南山醫(yī)院疼痛科現(xiàn)有5名高級職稱醫(yī)師，作為疼痛臨床醫(yī)師培訓基地，每年都會招收來自全國各地的進修醫(yī)生，到現(xiàn)在已經培訓了600多名疼痛醫(yī)生，今年還在全國招收了49名學員進行了為期3個月的疼痛?？谱o士培訓。

　　與此同時，過度規(guī)培又是國內醫(yī)生詬病的另一大問題。“這就是制度層面要解決的問題，使不同規(guī)模、水平的醫(yī)院的規(guī)培轉化或認證，避免重復培訓?！彼螌W軍說，“慢性頑固性疼痛問題不是任何一個傳統(tǒng)學科就能通盤解決的，疼痛科集合了多個臨床學科的內容，需要不同于以往的規(guī)培計劃。”

　　2015年3月，首次面向醫(yī)學專業(yè)本科生開設“疼痛醫(yī)學”選修課在北大醫(yī)學部開講，時任北大醫(yī)學部疼痛醫(yī)學中心常務副主任的宋學軍是課程主要設計者之一。到南方科技大學赴任后，宋學軍也把“疼痛醫(yī)學”課程帶了過去，面向全校學生開放。

　　“疼痛管理應該是通識課程，不管什么背景、將來是否從事健康科學領域，都會經歷疼痛，如果全民、至少受過大學教育的人都知道疼痛管理，健康水平得提高多少？”宋學軍說，他印象最深的是“麻醉與分娩鎮(zhèn)痛”這節(jié)課，學校的年輕女教師幾乎全來了，聽課的人都擠到了門外。

　　作為最年輕的臨床一級學科，疼痛科仍面臨許多問題。今年91歲的韓濟生仍在給北京大學醫(yī)學部本科生講授疼痛醫(yī)學的第一課。他說“這十二年來，我們做了很多事，但還遠遠不夠?！?/p>

　　慢性疼痛的復雜性也決定了多個科室在治療上的重疊。像方輝這樣輾轉多個科室，最后才到疼痛科的患者非常常見。

　　在中日友好醫(yī)院，疼痛科和院內多個科室都有合作?！耙园┩礊槔?，臨床醫(yī)生都可以按三階梯止痛指南處理基本疼痛，遇到難以處理的重度頑痛時，疼痛科就會來會診?！狈贪l(fā)對《中國新聞周刊》說。

　　疼痛科的診療核心與邊界也還在討論中。作為一門學科應該有核心技術和核心疾病，但宋文閣強調說，“未來疼痛科醫(yī)生應以患者為出發(fā)點，而不是疾病?！?/p>

　　(為保護個人隱私，文中患者均為化名。)（記者 李明子）

　　轉自：中國新聞周刊

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