居民大病保險(xiǎn)的方法完善和功效銜接

　　近日，筆者注意到公開報(bào)道，西部某省會(huì)城市的居民大病保險(xiǎn)“兩線一段”報(bào)銷政策是，無封頂線、分段報(bào)銷比例(超過起付線0元~5000元，60%；超過起付線5001元~20000元，85%；超過起付線20001元~50000元，90%；超過起付線50000元以上，96%)，貧困人口50000元以下各段的報(bào)銷比例在上述基礎(chǔ)上分別提高5個(gè)百分點(diǎn)。

　　居民大病保險(xiǎn)，顧名思義，要“保大病”。大病醫(yī)療費(fèi)用高，保障水平相對(duì)要高。如果純粹按上述報(bào)銷政策實(shí)施，相當(dāng)于在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)的二重保障上實(shí)現(xiàn)自付封頂。以常識(shí)看，這是超出當(dāng)前國(guó)情階段可承受力的，不知是否也會(huì)超出該統(tǒng)籌區(qū)大病保險(xiǎn)可持續(xù)的紅線？會(huì)不會(huì)因政策太好，使待遇可及性層面上再打折扣？

　　從2012年《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(下稱《意見》)和大病保險(xiǎn)運(yùn)行現(xiàn)狀問題出發(fā)，本文對(duì)改革思路做些探討。

　　大病保險(xiǎn)在現(xiàn)階段存在、發(fā)展意義

　　很久以后，即便大病保險(xiǎn)可能會(huì)自然融入基本醫(yī)保，在現(xiàn)階段，大病保險(xiǎn)仍有為基本制度增加籌資的現(xiàn)實(shí)作用。比如：金華市創(chuàng)造性地探索“選繳保費(fèi)法”，培育個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任意識(shí)。又如：大病保險(xiǎn)“保大病”，以管用性、外延性為基本醫(yī)保擴(kuò)大籌資提供輿論、證據(jù)的支持。

　　從前，大病保險(xiǎn)從無到有、試點(diǎn)、全面建設(shè)，是為減輕群眾大病費(fèi)用負(fù)擔(dān)而專設(shè)。從國(guó)際比較看，醫(yī)保統(tǒng)籌基金無論是否存在“板塊”，都不是一蹴而就的。結(jié)合制度運(yùn)行現(xiàn)狀，更應(yīng)認(rèn)清探索需有過程?？创蟛”ｋU(xiǎn)制度是怎么來的，有利看清未來走向。

　　從空間看，大病保險(xiǎn)是基本制度中的補(bǔ)充保障工具，也是多層次醫(yī)療保障體系的中間層。大病保險(xiǎn)與普惠險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)都有重疊、競(jìng)合。無論以費(fèi)用、以疾病、以人群的角度觀察，大病保險(xiǎn)的運(yùn)行水準(zhǔn)有望對(duì)多層次發(fā)展提供許多指引。先摩擦起火花，繼而引出燎原之勢(shì)。

　　這是健康險(xiǎn)、醫(yī)療互助等的學(xué)習(xí)對(duì)象、重要機(jī)會(huì)。雖然大病保險(xiǎn)目前僅有幾百億元保費(fèi)的小體量，但其對(duì)健康險(xiǎn)生態(tài)的滲透影響可以放大許多倍數(shù)，激發(fā)純市場(chǎng)的大數(shù)法則和服務(wù)。

　　大病保險(xiǎn)制度本身可調(diào)整、可完善

　　一是待遇設(shè)置。相當(dāng)一些統(tǒng)籌區(qū)對(duì)大病保險(xiǎn)不設(shè)封頂線，如果沒有供大于求的現(xiàn)實(shí)條件，起付線、報(bào)銷比例、封頂線三者也是“不可能三角”，不約束封頂線，必然干涉到起付線、報(bào)銷比例?；蛘哒f，封頂線、起付線在不能任性這一點(diǎn)上，具有相同或相近地位。另有一些統(tǒng)籌區(qū)以就醫(yī)地區(qū)、費(fèi)用區(qū)間、不同人群設(shè)置封頂線，這些在底層邏輯上可能耐不住推敲，但在精細(xì)化管理方面找到意義。待遇設(shè)置的合理性、客觀性終歸回到：政策范圍內(nèi)的補(bǔ)償比例。

　　二是統(tǒng)籌層次。有研究指出，各地在起付線、封頂線、報(bào)銷比例的設(shè)計(jì)原則和實(shí)際水平更加趨于集中了。但是，各地大病保險(xiǎn)在費(fèi)用范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、傾斜待遇等方面與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助邊界模糊。筆者認(rèn)為：大病保險(xiǎn)目前使實(shí)際報(bào)銷比例提高13個(gè)百分點(diǎn)左右，為強(qiáng)調(diào)“精準(zhǔn)保障”，宜適度追求大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例不低于13個(gè)百分點(diǎn)，并循序漸進(jìn)地有所提高。這就要求：1,倒逼醫(yī)療(總)費(fèi)用較為可控；2,獲得大病保險(xiǎn)待遇享受的門檻加強(qiáng)管理。

　　《意見》提出：“有條件的地方探索統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度”。筆者認(rèn)為：關(guān)鍵是在“兩線一段”報(bào)銷政策先行逐步統(tǒng)一報(bào)銷比例、封頂線。至于起付線，建議對(duì)城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的一定比例進(jìn)行幾分位統(tǒng)計(jì)，再分檔設(shè)置起付線，做更精細(xì)、貼合現(xiàn)實(shí)條件的政策設(shè)計(jì)；建議重視“最低檔起付線”不能過度保障，適時(shí)對(duì)各檔起付線進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整；建議對(duì)大病保險(xiǎn)報(bào)銷加強(qiáng)監(jiān)管、重點(diǎn)監(jiān)控，特別是較低檔起付線的對(duì)應(yīng)疾病是否合理，較高檔起付線的對(duì)應(yīng)費(fèi)用是否合規(guī)？

　　三是盈虧平衡。大病保險(xiǎn)難以成為能夠自我平衡的獨(dú)立的補(bǔ)充保險(xiǎn)制度，不能夠縱向調(diào)劑，這是各統(tǒng)籌區(qū)普遍面臨的問題。既然是縱向調(diào)劑，實(shí)際上與橫向調(diào)劑的發(fā)達(dá)程度關(guān)系不大。大病保險(xiǎn)在縱向調(diào)劑方面需要被適度放大賦權(quán)。筆者建議：一方面，大病保險(xiǎn)的實(shí)際報(bào)銷比例等應(yīng)綜合患者、基金的承受能力適當(dāng)上下浮動(dòng)；另一方面，強(qiáng)化當(dāng)年收支平衡的原則，認(rèn)真考慮以“兩年為一個(gè)調(diào)劑周期，周期內(nèi)的第二年也作為下一周期的第一年”，如此，在“自我調(diào)劑周期”內(nèi)探索進(jìn)行回顧+前瞻的待遇政策調(diào)整。

　　大病保險(xiǎn)在新階段有一些突出機(jī)會(huì)

　　一是支付改革。大病保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生主要在住院，應(yīng)與住院支付方式改革深入銜接，做好評(píng)價(jià)、管控；同時(shí)，當(dāng)大病保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生在門診時(shí)，門診支付的效率、效益應(yīng)在與住院比較時(shí)有所改善?？梢杂谩吧宪f下跳”來形容支付改革與大病保險(xiǎn)相銜接。一方面，DRGs+(按疾病診斷相關(guān)分組)點(diǎn)數(shù)法、DIP(按病種分值付費(fèi))等住院支付方式在“上部”連成一片；另一方面，門診慢特病保障、日間手術(shù)等也在“下部”選擇嘗試，總體都可以視為價(jià)格比較上的改革、統(tǒng)籌協(xié)同上的努力。

　　某個(gè)角度看，“從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金”，這可作為實(shí)現(xiàn)“重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助”的努力嘗試路徑之一。這樣決策及行動(dòng)的前提條件是評(píng)判“對(duì)誰支付、支付什么、怎么支付”。為了“錢隨事走”，應(yīng)適時(shí)先行建立完善成本效益評(píng)價(jià)機(jī)制，為大病保險(xiǎn)擴(kuò)大覆蓋病種、費(fèi)用的范圍提供計(jì)算依據(jù)，支持大病保險(xiǎn)有效率地?cái)U(kuò)病種、擴(kuò)治療方式。從戰(zhàn)略及戰(zhàn)術(shù)上，支持大病保險(xiǎn)從基本醫(yī)保中做大，在做強(qiáng)后再與基本醫(yī)保融合。

　　二是保險(xiǎn)改革。大病保險(xiǎn)“保大病”，但辯證地看，“保大病”就是“?；尽薄Ｐ枰吻澹核^把大病治療“兜住”，與“兜底”有所不同，主要強(qiáng)調(diào)公平、有效率地“予以支持”，這為健康險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)相結(jié)合帶來一些發(fā)展空間。舉例：大病保險(xiǎn)落實(shí)“原則上醫(yī)療費(fèi)用越高，支付比例越高”，提出級(jí)差累進(jìn)的報(bào)銷政策。也對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用加強(qiáng)飛檢、績(jī)效觀察。于是，“提高大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例”不是唯一方向，發(fā)現(xiàn)合理的醫(yī)療費(fèi)用更有效，統(tǒng)籌基金、患者共同要與市場(chǎng)爭(zhēng)利。

　　這同時(shí)便宜了健康險(xiǎn)，為健康險(xiǎn)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)提供便利條件?！兑庖姟诽岬剑骸芭c基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同推進(jìn)支付方式改革”。筆者認(rèn)為：這是醫(yī)保留給商保利用DIP、DRGs等工具控費(fèi)的切入點(diǎn)，宜由各地商保承辦機(jī)構(gòu)重點(diǎn)予以落實(shí)?！兑庖姟愤€提到：“從個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開展大病保險(xiǎn)”，即可與精細(xì)化管理、項(xiàng)目管理相結(jié)合，在此過程完成項(xiàng)目精算，落實(shí)招采、支付改革的成效。向大病保險(xiǎn)要績(jī)效、服務(wù)內(nèi)涵，有待醫(yī)保、商保形成這些共識(shí)。（作者：萬祺）

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