惡意壓價(jià)競(jìng)爭被喊停！“惠民保”類業(yè)務(wù)迎新規(guī)

　　過去一年，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，即“惠民?！鳖悩I(yè)務(wù)受追捧。熱潮之下，具有低保費(fèi)、低投保門檻、高保額特點(diǎn)的“惠民?！蹦芊癯掷m(xù)切實(shí)惠及參保群眾，受到廣泛關(guān)注。

　　近日，銀保監(jiān)會(huì)印發(fā)《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》(以下簡稱《通知》)，以規(guī)范相關(guān)經(jīng)營行為，提升保險(xiǎn)公司“惠民?！鳖悩I(yè)務(wù)服務(wù)質(zhì)量。

　　快速發(fā)展暴露問題

　　《金融時(shí)報(bào)》記者從銀保監(jiān)會(huì)了解到，2020年共有23省82個(gè)地區(qū)179個(gè)地市推出城市定制型醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，累計(jì)超4000萬人參保，保費(fèi)收入超50億元。

　　針對(duì)“惠民?！痹谑袌?chǎng)上的走紅，南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來在接受《金融時(shí)報(bào)》記者采訪時(shí)表示：“這一方面得益于近年來社保領(lǐng)域進(jìn)行的探索與改革，使得居民的健康保障意識(shí)得到了提升；另一方面，‘惠民?！膬r(jià)格相對(duì)較為便宜，對(duì)一些中低收入群體也具有吸引力?！?/p>

　　但是，目前大多數(shù)“惠民?！鳖悩I(yè)務(wù)項(xiàng)目啟動(dòng)時(shí)間不長，在業(yè)務(wù)模式、保障責(zé)任、費(fèi)率水平、增值服務(wù)等方面仍處在摸索之中，不免存在一些問題。

　　銀保監(jiān)會(huì)有關(guān)部門負(fù)責(zé)人表示，此類業(yè)務(wù)的問題主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面?！耙皇遣糠值貐^(qū)保障方案數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不足、缺乏風(fēng)險(xiǎn)測(cè)算，并未結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療費(fèi)用水平、基本醫(yī)保政策、投保規(guī)模等基本要素，也未充分利用既往醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行精算定價(jià)。二是定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)受眾廣，要求承保公司具有完善的信息系統(tǒng)建設(shè)，能夠?qū)崿F(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接并完成一站式結(jié)算，同時(shí)對(duì)線下客戶咨詢、理賠等服務(wù)能力也有較高要求。目前部分承保公司業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)、風(fēng)控能力不足，服務(wù)水平參差不齊，可持續(xù)服務(wù)能力不強(qiáng)?！?/p>

　　事實(shí)上，銀保監(jiān)會(huì)人身險(xiǎn)部在去年11月就曾向各銀保監(jiān)局、各保險(xiǎn)公司以及中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)印發(fā)《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知(征求意見稿)》，擬著手規(guī)范保險(xiǎn)公司“惠民?！鳖悩I(yè)務(wù)。

　　據(jù)上述負(fù)責(zé)人介紹，此次正式出臺(tái)的《通知》總體思路在于鼓勵(lì)保險(xiǎn)行業(yè)積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，有效發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，對(duì)定制醫(yī)療保險(xiǎn)的保障方案制定、經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)、業(yè)務(wù)和服務(wù)可持續(xù)性以及市場(chǎng)秩序等方面提出明確要求，保護(hù)好保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益，滿足人民群眾多樣化個(gè)性化醫(yī)療保障需求。

　　重點(diǎn)規(guī)范經(jīng)營行為

　　“我們認(rèn)為保險(xiǎn)公司應(yīng)遵循商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營規(guī)律，實(shí)行市場(chǎng)化運(yùn)作，按照持續(xù)經(jīng)營和風(fēng)險(xiǎn)可控原則開展定制醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)業(yè)務(wù)?！?銀保監(jiān)會(huì)有關(guān)部門負(fù)責(zé)人說。

　　這在《通知》內(nèi)容中得到清晰體現(xiàn)。《通知》要求，保險(xiǎn)公司應(yīng)對(duì)定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行審慎評(píng)估，嚴(yán)格按照相關(guān)要求開展產(chǎn)品回溯工作，健全完善各項(xiàng)內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)專業(yè)能力建設(shè)，運(yùn)用科技手段有效提升運(yùn)營管理能力，提高管理服務(wù)效率，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制能力。

　　同時(shí)，保險(xiǎn)公司開展定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，應(yīng)具備穩(wěn)定、專業(yè)、規(guī)范的服務(wù)能力，能夠在項(xiàng)目所在地提供承保、理賠、咨詢等服務(wù)，具有與開展業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息系統(tǒng)，以滿足消費(fèi)者對(duì)醫(yī)療保障服務(wù)的持續(xù)性需求。此外，保險(xiǎn)公司還應(yīng)嚴(yán)格做好風(fēng)險(xiǎn)提示，對(duì)保障責(zé)任、免賠金額、理賠流程等信息進(jìn)行如實(shí)、充分說明，暢通咨詢投訴渠道，建立完善的回訪制度，維護(hù)消費(fèi)者利益，依法保護(hù)消費(fèi)者信息安全。

　　規(guī)范經(jīng)營行為是此次《通知》的焦點(diǎn)。在壓實(shí)保險(xiǎn)公司主體責(zé)任外，《通知》還明確銀保監(jiān)會(huì)派出機(jī)構(gòu)應(yīng)注重對(duì)新業(yè)務(wù)、新模式的動(dòng)態(tài)跟蹤，加強(qiáng)與地方相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)，加大監(jiān)管工作力度，維護(hù)市場(chǎng)秩序，保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益。

　　而保障方案缺乏必要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)；未按規(guī)定使用備案產(chǎn)品或未及時(shí)報(bào)告保障方案；參與惡意壓價(jià)競(jìng)爭或承保價(jià)格低于成本；違規(guī)支付手續(xù)費(fèi)、經(jīng)紀(jì)費(fèi)或其他費(fèi)用；夸大宣傳、虛假承諾、誤導(dǎo)消費(fèi)者；拖賠惜賠；冒用政府名義進(jìn)行虛假宣傳；合同期間內(nèi)單方中途退出；泄露或違法使用消費(fèi)者信息；其他違法違規(guī)行為等問題將成為監(jiān)管機(jī)構(gòu)重點(diǎn)緊盯的對(duì)象。

　　銀保監(jiān)會(huì)有關(guān)部門負(fù)責(zé)人表示，下一步，銀保監(jiān)會(huì)將進(jìn)一步引導(dǎo)行業(yè)發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，依法合規(guī)開展定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，強(qiáng)化日常監(jiān)管，規(guī)范經(jīng)營行為，維護(hù)市場(chǎng)秩序，保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益。

　　轉(zhuǎn)自：金融時(shí)報(bào)

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