中國(guó)太保發(fā)布《健康保險(xiǎn)大數(shù)據(jù)產(chǎn)業(yè)應(yīng)用研究》白皮書(shū)健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)與保險(xiǎn)業(yè)融合仍存挑戰(zhàn)

　　近日，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)工作會(huì)議在上海舉行。在此次會(huì)議上，中國(guó)太保發(fā)布《健康保險(xiǎn)大數(shù)據(jù)產(chǎn)業(yè)應(yīng)用研究》白皮書(shū)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《研究》)，聚焦健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)在健康險(xiǎn)領(lǐng)域的創(chuàng)新和發(fā)展，為商業(yè)健康險(xiǎn)成為多層次醫(yī)療保障體系的重要補(bǔ)充提供支持。

　　險(xiǎn)企布局健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)

　　商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展對(duì)于構(gòu)建中國(guó)特色多層次醫(yī)療保障體系、支持“健康中國(guó)”戰(zhàn)略有重要作用。近年來(lái)，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)規(guī)?？焖僭鲩L(zhǎng)，產(chǎn)品種類(lèi)不斷豐富，服務(wù)領(lǐng)域不斷拓寬。

　　快速增長(zhǎng)的背后，是兩種變革同時(shí)進(jìn)行，相互促進(jìn)。中國(guó)衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)金小桃表示，當(dāng)前，商業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)正從重營(yíng)銷(xiāo)、輕體驗(yàn)的粗放型發(fā)展模式，向以客戶(hù)體驗(yàn)為導(dǎo)向、以數(shù)據(jù)和科技為驅(qū)動(dòng)的精細(xì)化和專(zhuān)業(yè)化的發(fā)展模式轉(zhuǎn)型。當(dāng)前，保險(xiǎn)行業(yè)在健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的建設(shè)和應(yīng)用上已經(jīng)初見(jiàn)成效，正在不斷推進(jìn)保險(xiǎn)產(chǎn)品多樣化、營(yíng)運(yùn)服務(wù)智能化、健康管理精準(zhǔn)化等方面的創(chuàng)新。大數(shù)據(jù)生態(tài)逐漸成為商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)轉(zhuǎn)型創(chuàng)新發(fā)展的重要支撐，大數(shù)據(jù)技術(shù)也將不斷助力“疾病診斷”和“疾病治療”，向“健康管理”“疾病預(yù)防”和“康復(fù)管理”等領(lǐng)域延伸，更全面地補(bǔ)償國(guó)民因健康問(wèn)題引起的損失，同時(shí)，做好國(guó)民疾病的預(yù)防和干預(yù)，以提升整體健康水平。

　　《研究》顯示，保險(xiǎn)行業(yè)普遍重視健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的應(yīng)用，在資金、技術(shù)和人才上均有所布局，旨在運(yùn)用大數(shù)據(jù)賦能業(yè)務(wù)并提升客戶(hù)服務(wù)水平。據(jù)調(diào)查，目前，健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)已被應(yīng)用于保險(xiǎn)業(yè)各大業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，理賠和承保這兩大核心業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)對(duì)其最為依賴(lài)。另外，已有七成險(xiǎn)企進(jìn)行了大數(shù)據(jù)應(yīng)用的投入，規(guī)模越大的公司投入力度就越大，大型險(xiǎn)企中約四成企業(yè)資金投入已超過(guò)千萬(wàn)元，且計(jì)劃持續(xù)在大數(shù)據(jù)應(yīng)用方面進(jìn)行投入。

　　營(yíng)銷(xiāo)和理賠是關(guān)鍵痛點(diǎn)

　　不過(guò)，金小桃認(rèn)為，在當(dāng)前開(kāi)展健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的工作過(guò)程中，保險(xiǎn)公司也面臨著多種挑戰(zhàn)，不僅制約了大數(shù)據(jù)應(yīng)用的價(jià)值和成效，也使部分保險(xiǎn)公司在進(jìn)一步投入大數(shù)據(jù)建設(shè)和應(yīng)用時(shí)變得相對(duì)保守。

　　《研究》顯示，在實(shí)際業(yè)務(wù)應(yīng)用中，展業(yè)營(yíng)銷(xiāo)和理賠環(huán)節(jié)痛點(diǎn)最突出?？蛻?hù)畫(huà)像不精準(zhǔn)和客戶(hù)難以觸達(dá)是險(xiǎn)企在營(yíng)銷(xiāo)展業(yè)路徑上遇到的重大阻力：大型公司需要健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)來(lái)提升其龐大代理人隊(duì)伍的展業(yè)能力，并開(kāi)拓更多元的數(shù)字化展業(yè)渠道，以服務(wù)好規(guī)模龐大的大眾市場(chǎng)；而成長(zhǎng)型公司則需要借助大數(shù)據(jù)應(yīng)用來(lái)拓展數(shù)字化獲客渠道并提升展業(yè)效率，以彌補(bǔ)其在傳統(tǒng)渠道上的劣勢(shì)。

　　在理賠環(huán)節(jié)，理賠資料數(shù)字化程度低，影響了理賠流程的線(xiàn)上化和自動(dòng)化程度，給反欺詐帶來(lái)了很大的挑戰(zhàn)。整體來(lái)看，規(guī)模越大的公司，在理賠環(huán)節(jié)的痛點(diǎn)越嚴(yán)重。大型公司因經(jīng)營(yíng)范圍廣，涵蓋較多信息化程度偏低的地區(qū)，所以理賠資料的數(shù)字化程度總體較低，導(dǎo)致理賠欺詐的問(wèn)題較嚴(yán)重。

　　對(duì)理賠欺詐具體情形的分析顯示，“理賠疾病與投保前病史高相關(guān)”和“單據(jù)造假”的情況較為常見(jiàn)。對(duì)此，受訪(fǎng)險(xiǎn)企普遍認(rèn)為，未打通與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)，是導(dǎo)致理賠欺詐現(xiàn)象難以遏制的重要原因。

　　群策群力賦能健康險(xiǎn)創(chuàng)新發(fā)展

　　近年來(lái)，在“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療+保險(xiǎn)”模式下，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)也通過(guò)技術(shù)賦能、人才賦能等方式推進(jìn)行業(yè)大數(shù)據(jù)能力建設(shè)和發(fā)展，多個(gè)與健康保險(xiǎn)相關(guān)的平臺(tái)已上線(xiàn)。

　　比如，在產(chǎn)品創(chuàng)新方面，通過(guò)對(duì)健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的深度挖掘和分析，平臺(tái)可以開(kāi)展健康風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)和疾病趨勢(shì)預(yù)測(cè)。一方面，為不同險(xiǎn)種(醫(yī)療、疾病、護(hù)理、失能和意外等)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)提供支持；另一方面，對(duì)不同人群進(jìn)行差異化定價(jià)和個(gè)性化服務(wù)推薦。

　　又如，在健康管理方面，平臺(tái)協(xié)助險(xiǎn)企在健康教育、體檢預(yù)防、診斷治療、醫(yī)療付費(fèi)和預(yù)后康復(fù)等方面發(fā)揮作用，提升健康險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中的地位，滿(mǎn)足社會(huì)多樣化的健康保障需求。

　　《研究》認(rèn)為，未來(lái)，商業(yè)健康險(xiǎn)將繼續(xù)在探索中不斷發(fā)展，成為醫(yī)保的有利補(bǔ)充、可靠的綜合健康服務(wù)管理伙伴。接下來(lái)，行業(yè)一方面需進(jìn)一步加強(qiáng)業(yè)內(nèi)交流與合作，充分運(yùn)用既有數(shù)據(jù)資產(chǎn)和能力，推進(jìn)商業(yè)健康險(xiǎn)的多元化發(fā)展，擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋的廣度和深度；另一方面，加快完善和健全現(xiàn)行健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)與政策，為健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的跨行業(yè)應(yīng)用提供法律法規(guī)支持。

　　轉(zhuǎn)自：中國(guó)金融新聞網(wǎng)

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