浙江發(fā)文推進(jìn)惠民保：實(shí)際資金賠付要達(dá)到協(xié)議賠付率90%以上

　　浙江省再度發(fā)文關(guān)注“惠民?！睒I(yè)務(wù)發(fā)展。

　　10月21日，澎湃新聞獨(dú)家獲悉，浙江省醫(yī)療保障局、浙江銀保監(jiān)局近日聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)促進(jìn)共同富裕示范區(qū)建設(shè)的通知》（下稱《通知》），對商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)健康有序發(fā)展提出相關(guān)要求。

　　所謂“惠民保”就是介于醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)之間的新型城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，可以賠付由醫(yī)保和大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的個(gè)人自付部分，還包括一些重大疾病的特效藥費(fèi)用。

　　《通知》指出，經(jīng)過近一年的探索，浙江省商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)取得初步成效。多層次的醫(yī)療保障體系進(jìn)一步健全，醫(yī)療保障的地網(wǎng)更加密實(shí)，個(gè)人負(fù)擔(dān)明顯降低，脫貧攻堅(jiān)成果逐步鞏固，群眾的保險(xiǎn)意識日益增強(qiáng)，商業(yè)健康保險(xiǎn)事業(yè)得到長足發(fā)展。但由于這一險(xiǎn)種仍處于探索階段，實(shí)踐中存在政府部門定位不夠準(zhǔn)確，產(chǎn)品設(shè)計(jì)不夠科學(xué)，商業(yè)保險(xiǎn)公司主體作用發(fā)揮不夠到位等問題。

　　《通知》提出，把商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為共同富裕示范區(qū)建設(shè)重大改革項(xiàng)目加以推進(jìn)。各級醫(yī)保局要建立以“一把手”為組長的工作專班，制定明確的時(shí)間表、路線圖、責(zé)任人，把商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為明年的重點(diǎn)工作加以推進(jìn)。省醫(yī)保局要把商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)列入明年工作的考核內(nèi)容，加強(qiáng)對各市工作的督促指導(dǎo)。

　　此次《通知》要求，各市醫(yī)保局要及時(shí)知道商業(yè)保險(xiǎn)承辦公司根據(jù)投保率、賠付進(jìn)度、約定賠付比例等因素，按實(shí)際資金賠付要達(dá)到協(xié)議賠付率90%以上，待遇覆蓋面達(dá)到一定比例的要求，及時(shí)調(diào)整賠付責(zé)任和起付線。

　　根據(jù)《通知》，商業(yè)保險(xiǎn)承辦公司要在2021年10月底之前做到溯前賠付應(yīng)賠盡賠，提高商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的美譽(yù)度。在調(diào)整過程中，要充分發(fā)揮醫(yī)保大數(shù)據(jù)的作用，精準(zhǔn)測算研判，既要防止保險(xiǎn)資金積余過多，又要防止出現(xiàn)重大虧損。

　　10月21日，銀保監(jiān)會政策研究局負(fù)責(zé)人葉燕斐在國新辦新聞發(fā)布會上回答澎湃新聞記者提問時(shí)表示，整體而言，目前大多數(shù)城市定制型醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目還是處于啟動階段，還未經(jīng)歷完整的保險(xiǎn)期間。這個(gè)業(yè)務(wù)賠付率受項(xiàng)目賠付條件設(shè)置、當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保政策和參保率影響較大，目前賠付風(fēng)險(xiǎn)暴露尚不充分，不排除部分地區(qū)將來可能還出現(xiàn)虧損，這是探索的一個(gè)過程。

　　對于具有普惠屬性的惠民保業(yè)務(wù)而言，一定量的投保率才能保證產(chǎn)品的商業(yè)可持續(xù)性。因而，投保率情況也是各地開展惠民保業(yè)務(wù)中重點(diǎn)關(guān)注的一項(xiàng)指標(biāo)?！锻ㄖ穭t要求，要積極爭取黨委政府支持，將投保率納入市對縣的考核內(nèi)容，要積極發(fā)揮基層組織作用，做好城鄉(xiāng)居民的投保工作。

　　對于2021年的產(chǎn)品，《通知》要求，各市醫(yī)保局要會同銀保監(jiān)局、商業(yè)保險(xiǎn)公司及時(shí)分析2021年的產(chǎn)品實(shí)施情況，進(jìn)行科學(xué)評估，變革設(shè)計(jì)理念，以“人群廣覆蓋”“保障可銜接”“制度可持續(xù)”等原則引導(dǎo)涉及商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，持續(xù)迭代優(yōu)化產(chǎn)品方案，2022年的產(chǎn)品方案涉及要在今年10月底前完成報(bào)備。

　　《通知》還明確了省級層面要指定“浙里醫(yī)?！苯y(tǒng)一圖文標(biāo)識，要進(jìn)一步增強(qiáng)群眾保險(xiǎn)意識，鼓勵在校學(xué)生積極投保，困難人員政府資助投保，家庭直系親屬職工個(gè)人賬戶共濟(jì)投保，城鄉(xiāng)居民動員投保。2022年的投保工作要和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保繳費(fèi)工作同步展開，年底前完成明年的投保工作。

　　《通知》指出，各級銀保監(jiān)部門要加強(qiáng)對承辦保險(xiǎn)公司商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的資金監(jiān)管，指導(dǎo)承保公司健全費(fèi)用管控和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警防控機(jī)制，健全完善各項(xiàng)內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)專業(yè)能力建設(shè)，運(yùn)用科技手段有效提升運(yùn)營管理能力，提高管理服務(wù)效率，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制能力。

　　除此之外，《通知》還要求，制定出臺《浙江省商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付指導(dǎo)清單管理辦法》，指導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司建立商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付指導(dǎo)清單，實(shí)行動態(tài)調(diào)整，為清單內(nèi)的藥品和材料做好編碼標(biāo)識，允許企業(yè)自主掛網(wǎng)，便于醫(yī)藥機(jī)構(gòu)采購使用和支付結(jié)算。此外，還要積極爭取相關(guān)部門支持，繼續(xù)加大對各類政策性商業(yè)健康保險(xiǎn)的整合力度，利用“大數(shù)法則”提高各類財(cái)政資金的使用效率。

　　2020年10月，浙江省醫(yī)保局、浙江省財(cái)政廳、浙江省稅務(wù)局、浙江銀保監(jiān)局等四部門就曾聯(lián)合發(fā)文，要求結(jié)合浙江實(shí)際，就推進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展提出相關(guān)意見。（記者：胡志挺）

　　轉(zhuǎn)自：澎湃新聞

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