現(xiàn)象級(jí)保險(xiǎn)席卷全國(guó) 惠民?？沙掷m(xù)性問(wèn)題引關(guān)注

　　低保費(fèi)、低門檻、高保額……繼百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)后，惠民保 (全稱城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn))成為近兩年席卷全國(guó)的現(xiàn)象級(jí)保險(xiǎn)。近日，多地陸續(xù)發(fā)布新版惠民保并啟動(dòng)新一輪參保工作，保障內(nèi)容普遍較去年加量不加價(jià)，再度引發(fā)熱議。

　　業(yè)界人士估算，未來(lái)1年至2年內(nèi)，惠民保將迅速覆蓋全國(guó)各主要城市。到2025年，惠民保有望覆蓋4億人，潛在增量規(guī)模100至200億元。值得關(guān)注的是，目前大多數(shù)城市定制型醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目還未經(jīng)歷完整的保險(xiǎn)期間，發(fā)展可持續(xù)性問(wèn)題受到關(guān)注。

　　新版惠民保加量不加價(jià)

　　李華(化名)曾患有甲狀腺結(jié)節(jié)，以往在網(wǎng)上投保頻頻遇阻的她，僅花了100多元就順利在線投保了當(dāng)?shù)鼗菝癖＃桓鶕?jù)滬惠保公布的參保大數(shù)據(jù)，百歲以上老人超過(guò)150位……高齡老人、帶病體——不少以往商保投保難的人群，通過(guò)惠民保找到了“防護(hù)傘”。

　　近年來(lái)，地方政府相關(guān)部門指導(dǎo)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)商業(yè)運(yùn)作、與基本醫(yī)保銜接的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在各地迅速發(fā)展，由于低門檻、普惠等特性，多地稱之為惠民保。

　　已經(jīng)落地的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目中，主要有三種模式，分別是政府指導(dǎo)、政府支持以及商業(yè)運(yùn)作型。純商業(yè)運(yùn)作型產(chǎn)品的限制一般較多。目前，由政府部門指導(dǎo)的惠民保項(xiàng)目漸成市場(chǎng)主流，城市覆蓋率較高。

　　與傳統(tǒng)商業(yè)保險(xiǎn)不同的是，惠民保相當(dāng)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充保險(xiǎn)，但是以商業(yè)化、市場(chǎng)化方式來(lái)運(yùn)作?；菝癖Ｔ诟鞯仨?xiàng)目名稱也不完全相同，例如上海叫“滬惠?！保B興叫“越惠?！?，嘉興叫“大病無(wú)憂”。

　　2020年以來(lái)，惠民保進(jìn)入快速發(fā)展期。數(shù)據(jù)顯示，截至2021年10月上旬，全國(guó)24個(gè)省、213個(gè)地市推出了城市定制商業(yè)保險(xiǎn)，總參保人數(shù)超過(guò)7000萬(wàn)。

　　近日多地推出惠民保2022年版本，相比2021年版本，基本都是加量不加價(jià)，即保費(fèi)不變，但保障內(nèi)容增加。

　　例如，2021版“北京京惠?！币廊皇敲咳嗣磕?9元，但特藥目錄由17種增加到60種，健康管理服務(wù)項(xiàng)目由原來(lái)的18種擴(kuò)充至24種。

　　2022版“桂林惠民?！北ＹM(fèi)仍是每人68元，但在2021年方案基礎(chǔ)上增加了住院治療發(fā)生醫(yī)保目錄外個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用補(bǔ)償責(zé)任，年保額由200萬(wàn)元提升至300萬(wàn)元，剔除了使用量相對(duì)較少的藥品，納入了使用更廣泛的藥品。

　　2022年版“越惠?！崩U費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)仍為每人每年100元，最高保額仍為150萬(wàn)元，投保繼續(xù)堅(jiān)持零門檻，不設(shè)年齡、既往病史、健康狀況、疾病風(fēng)險(xiǎn)和職業(yè)類型等前置條件。保障方面，醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的合理自費(fèi)費(fèi)用，年免賠額(起付線)從1萬(wàn)元降到4000元，高額外購(gòu)藥品從20種增加到37種，涵蓋了治療腫瘤、糖尿病等慢性疾病用藥。

　　打破商?！安豢杀！边吔?/strong>

　　記者在多地調(diào)研了解到，惠民保之所以短期內(nèi)成為現(xiàn)象級(jí)保險(xiǎn)，有多方面原因。

　　隨著人民生活水平提高，醫(yī)療費(fèi)用總支出逐年上升，但商保支出在總支出的占比較小，發(fā)揮作用不足。國(guó)家衛(wèi)健委最新數(shù)據(jù)顯示，2020年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用預(yù)計(jì)達(dá)7.23萬(wàn)億元，除去政府和醫(yī)保支付外，個(gè)人衛(wèi)生支出為2萬(wàn)億元，占比27.7%，國(guó)民醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自費(fèi)負(fù)擔(dān)仍然較重，這為商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)爆發(fā)式增長(zhǎng)奠定了基礎(chǔ)。

　　2020年以來(lái)，從中央頂層設(shè)計(jì)到各地具體辦法，都將發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)作為建立多層次社會(huì)保障體系的主要抓手?；菝癖５某霈F(xiàn)正順應(yīng)了這一趨勢(shì)。

　　惠民保有效銜接當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)，聚焦居民的重特大疾病保障，可有效保障醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)保賠付不足部分，有利于構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，緩解老百姓醫(yī)療負(fù)擔(dān)，具有較好的民眾和市場(chǎng)基礎(chǔ)。

　　在產(chǎn)品形態(tài)和運(yùn)營(yíng)模式上，與傳統(tǒng)商業(yè)保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)都有所區(qū)別，惠民保緊密銜接當(dāng)?shù)蒯t(yī)保情況(資金、賠付、病史等情況)，價(jià)格較低，目前大多數(shù)城市的惠民保項(xiàng)目年繳保費(fèi)在100元左右，最高保額普遍超過(guò)100萬(wàn)元，切中老百姓心理預(yù)期，民眾投保積極性高。

　　在低保費(fèi)、高保額的基礎(chǔ)上，惠民保還有“低準(zhǔn)入門檻、理賠便捷、城市定制”等創(chuàng)新特色。

　　例如，保障人群方面，惠民保尤其對(duì)幾類人群具有極大吸引力：

　　一類是超過(guò)65歲的老年人群。隨著老齡化速度加快，民眾對(duì)于醫(yī)療支出保障有剛性需求，但老年人可選擇的商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)有限，且價(jià)格一般較高。

　　另一類是帶病體。得過(guò)重大疾病的人群往往被攔在商業(yè)健康保險(xiǎn)門外，這部分人群對(duì)于持續(xù)醫(yī)療保障有很強(qiáng)的需求。雖然目前不是所有城市惠民保都放開了帶病體投保，但已經(jīng)有不少區(qū)域在這方面展開探索，例如北京、上海、浙江等地。

　　張麗(化名)的父親70多歲，今年1月因?yàn)榉尾拷Y(jié)節(jié)住院，由于既往癥和年齡原因無(wú)法購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，通過(guò)惠民保，張麗的父親最終獲得了7000多元的賠償。在她的宣傳下，同事們都買了惠民保。

　　“惠民保不是純粹的商業(yè)保險(xiǎn)，更要體現(xiàn)社會(huì)價(jià)值和社會(huì)責(zé)任。”一位地方醫(yī)保局官員說(shuō)，參與承保的保險(xiǎn)公司也要認(rèn)同這個(gè)理念，因此項(xiàng)目招標(biāo)時(shí)，保險(xiǎn)公司的服務(wù)能力、經(jīng)營(yíng)信譽(yù)都是重點(diǎn)考量指標(biāo)。

　　支付和服務(wù)方面，不少地方已經(jīng)形成了一站式結(jié)算，即民眾在醫(yī)院就醫(yī)完成后直接醫(yī)保和商保統(tǒng)一結(jié)算，避免了傳統(tǒng)理賠的復(fù)雜手續(xù)和流程，大大提升了理賠體驗(yàn)。

　　中再壽險(xiǎn)近日發(fā)布的《2020~2021年度健康險(xiǎn)產(chǎn)品研究報(bào)告》指出，在惠民保產(chǎn)品大范圍面世之后，百萬(wàn)醫(yī)療推行的“高保額+高免賠額”概念受到進(jìn)一步?jīng)_擊，同時(shí)惠民保在保費(fèi)、帶病體可及性等方面對(duì)百萬(wàn)醫(yī)療又形成沖擊之勢(shì)。

　　惠民保的“浙江模式”

　　浙江是長(zhǎng)三角經(jīng)濟(jì)帶重要組成部分和國(guó)家共同富裕示范區(qū)，在這里，惠民保被賦予了更多意義和責(zé)任。

　　2020年，浙江省醫(yī)保局聯(lián)合省財(cái)政廳、省稅務(wù)局、省銀保監(jiān)局下發(fā)《關(guān)于促進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系的指導(dǎo)意見》，全面啟動(dòng)全省商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目。迄今，惠民保已在浙江多個(gè)地市全面推開。

　　浙江地區(qū)惠民保的一個(gè)顯著特點(diǎn)是參保率高。參保率是衡量惠民保項(xiàng)目成功與否的一個(gè)重要指標(biāo)。只有達(dá)到一定數(shù)量的參保人數(shù)，保險(xiǎn)保障池足夠大，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)才可能有效分散。浙江紹興“越惠?！?、衢州“惠衢?！?、“嘉興大病無(wú)憂”等浙江省多款產(chǎn)品首年參保率均保持在60%以上。

　　今年1月，紹興市推出首款定制型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)——“越惠?！?，至3月31日參保期結(jié)束，全市參保人數(shù)達(dá)到306.81萬(wàn)人，總參保保費(fèi)3.06億元，參保率67%。嘉興版惠民?！闻d大病無(wú)憂于5月31日發(fā)布，截至7月31日，參保人數(shù)達(dá)268.27萬(wàn)人，參保率為64.60%，嘉興本級(jí)及五縣市參保率均超過(guò)了60%，其中海寧市的參保率達(dá)到了70.43%。

　　除了高參保率，高賠付率是浙江相關(guān)部門關(guān)注的另一個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)。浙江省相關(guān)通知要求，各市醫(yī)保局要及時(shí)指導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)承辦公司根據(jù)投保率、賠付進(jìn)度、約定賠付比例等因素，實(shí)際資金賠付要達(dá)到協(xié)議賠付率90%以上，待遇覆蓋面達(dá)到一定比例的要求，及時(shí)調(diào)整賠付責(zé)任和起付線。

　　截至10月17日，嘉興大病無(wú)憂全市累計(jì)賠付1.51萬(wàn)人，賠付金額3554萬(wàn)元，賠付率13.25%、待遇覆蓋面0.56%。11月15日，“嘉興大病無(wú)憂”2021年待遇補(bǔ)支和2022年產(chǎn)品保障方案發(fā)布。方案調(diào)整后，通過(guò)對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，嘉興今年享受人數(shù)約4.52萬(wàn)人、享受面約1.7%，賠付金額約2億元、賠付率約73%，基本達(dá)到浙江省的要求。

　　紹興“越惠?！遍_展得早，今年4月1日起進(jìn)入理賠服務(wù)階段后，紹興相關(guān)部門對(duì)“越惠?！崩碣r情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析和持續(xù)跟蹤，發(fā)現(xiàn)“越惠?！贝嬖诶碣r率不夠高、理賠范圍不夠廣、受惠群眾不夠多等問(wèn)題。隨后對(duì)“越惠保”責(zé)任范圍進(jìn)行二次完善，在適度優(yōu)化原有三個(gè)責(zé)任的基礎(chǔ)上，增加了責(zé)任四，同時(shí)將責(zé)任四的起付線下調(diào)。

　　一位裘姓參保人在 2021年4月因腦外傷住院治療，陸續(xù)產(chǎn)生醫(yī)藥費(fèi)用52萬(wàn)余元，在基本醫(yī)保大病保險(xiǎn)報(bào)銷完之后仍需個(gè)人承擔(dān)35萬(wàn)余元，在責(zé)任四擴(kuò)責(zé)前，越惠保責(zé)任一和責(zé)任二累計(jì)已賠付6000余元。8月份擴(kuò)大責(zé)任四保障后，對(duì)其又進(jìn)行了一次自動(dòng)理賠，按照責(zé)任四又賠付了11萬(wàn)余元。

　　截至11月10日，紹興市總計(jì)獲賠人數(shù)5.08萬(wàn)人，獲賠人次21.70萬(wàn)人次，人均獲賠4.27次；總計(jì)理賠金額2.03億元，人均理賠金額4002元，賠付率75.59%。預(yù)測(cè)全年理賠金額將達(dá)到2.70億元，理賠率達(dá)到90%左右。

　　記者在調(diào)研中了解到，浙江惠民保推動(dòng)順利的原因很多，包括低門檻高保障、宣傳力度大等原因，其中最關(guān)鍵的因素是政府部門的重視和支持。

　　紹興市醫(yī)保局醫(yī)藥管理處處長(zhǎng)、四級(jí)調(diào)研員傅金龍透露，紹興市級(jí)層面成立了由市政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，醫(yī)保、銀保監(jiān)、財(cái)政、稅務(wù)、宣傳部等9部門為成員的工作專班，市委市政府將“越惠?！惫ぷ骷{入對(duì)下屬區(qū)、縣(市)黨委政府年度目標(biāo)責(zé)任制考核并逐級(jí)落實(shí)。

　　太保壽險(xiǎn)嘉興中心支公司黨委書記李愛(ài)良認(rèn)為，政府的大力支持是“嘉興大病無(wú)憂”目標(biāo)達(dá)成的關(guān)鍵。記者調(diào)研中了解到，嘉興市建立了相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的釘釘群，每日通過(guò)“大病無(wú)憂”日?qǐng)?bào)表進(jìn)行督導(dǎo)。

　　政府和商保機(jī)構(gòu)的合力，還有效推動(dòng)了當(dāng)?shù)鼗菝癖Ａ鞒痰拇蛲ê秃?jiǎn)化。例如， “嘉興大病無(wú)憂”共保體引進(jìn)第三方推廣平臺(tái)，開發(fā)了“大病無(wú)憂”投保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了與醫(yī)保系統(tǒng)的互聯(lián)互通；紹興“越惠保”搭建一站式服務(wù)和一站式結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)“零跑腿”賠付。記者了解到，浙江省未來(lái)將推動(dòng)全省醫(yī)保系統(tǒng)打通，全面實(shí)現(xiàn)一站式結(jié)算。

　　將商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為共同富裕示范區(qū)建設(shè)重大改革項(xiàng)目加以推進(jìn)——在這個(gè)目標(biāo)牽引下，浙江惠民保在參保率和惠民性方面取得了比較重大的突破。但是，與其他地區(qū)惠民保面臨的問(wèn)題一樣，隨著時(shí)間推移和賠付率上升，惠民保將如何持續(xù)“惠民”是不小的挑戰(zhàn)。

　　可持續(xù)性引發(fā)多方關(guān)注

　　惠民保后續(xù)發(fā)展和可持續(xù)問(wèn)題也是各方關(guān)注焦點(diǎn)。參保率是各地惠民保開展風(fēng)控的第一個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)，也是惠民保長(zhǎng)期健康運(yùn)營(yíng)的基礎(chǔ)。保險(xiǎn)基于大數(shù)法則，只有“池子”夠大，風(fēng)險(xiǎn)分散才更有效。受多種因素影響，各地惠民保項(xiàng)目的投保率差別較大。

　　中?？坡?lián)相關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)為，所有城市都首先關(guān)注的是參保率。參保率的提升是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要構(gòu)建“兩個(gè)基礎(chǔ)，三個(gè)抓手”?！笆紫?，需要政府的支持，這是項(xiàng)目成功的關(guān)鍵，在政策、產(chǎn)品、運(yùn)營(yíng)、宣傳、技術(shù)各層面都需要政府的大力支持，只有做好充分的溝通和協(xié)調(diào)，項(xiàng)目才有可能成功。其次，制定合理的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)的遴選和運(yùn)營(yíng)規(guī)則，一個(gè)透明、公平、共贏的制度設(shè)計(jì)可以充分調(diào)動(dòng)市場(chǎng)主體的活力，促進(jìn)項(xiàng)目快速拓面上量、長(zhǎng)效經(jīng)營(yíng)。”該負(fù)責(zé)人表示，三個(gè)抓手是指在具體實(shí)施層面的產(chǎn)品設(shè)計(jì)、運(yùn)營(yíng)推廣到科技平臺(tái)賦能。

　　除了參保率，賠付和服務(wù)是惠民保接下來(lái)需要解決的重要問(wèn)題。尤其如何平衡賠付率，關(guān)系到惠民保項(xiàng)目能否持續(xù)穩(wěn)健惠民。

　　目前，成本可以壓降的空間已非常有限。記者在采訪中了解到，傳統(tǒng)保險(xiǎn)公司的運(yùn)營(yíng)成本一般是25%~40%，但在惠民保項(xiàng)目中，運(yùn)營(yíng)成本一般被限制在15%以下，甚至在10%以下。在實(shí)際操作中，這部分費(fèi)用只能覆蓋必要系統(tǒng)以及直接成本費(fèi)用。

　　這意味著，維持惠民保的盈虧平衡，關(guān)鍵在于如何將賠付率穩(wěn)定在85%~90%以內(nèi)，實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)并不容易。短期來(lái)看，因目前參保人群有大量的健康體，業(yè)務(wù)賠付率較低。但從長(zhǎng)期來(lái)看，參保人群結(jié)構(gòu)可能發(fā)生改變，并對(duì)未來(lái)的賠付預(yù)期產(chǎn)生重大影響。

　　有資深業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，目前惠民保精算數(shù)據(jù)以商業(yè)險(xiǎn)生命表和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療支出為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)，對(duì)于賠付率有顯著影響的數(shù)據(jù)還需要時(shí)間積累。而且，健康險(xiǎn)賠付有明顯的長(zhǎng)尾效應(yīng)，即隨著時(shí)間推移，賠付率一般會(huì)逐年遞增。此外，醫(yī)療技術(shù)的改進(jìn)、新藥的研發(fā)上市以及人均壽命的延長(zhǎng)等因素，都會(huì)對(duì)賠付率造成巨大壓力。

　　國(guó)富人壽總裁助理馬天若表示，惠民保是對(duì)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)很好的補(bǔ)充，受到各地老百姓歡迎，也成為各地政府提高居民保障的抓手。盡管在快速發(fā)展過(guò)程中，一些地方的惠民保也出現(xiàn)賠付率偏高、管理能力較弱等問(wèn)題，需要業(yè)界關(guān)注，但惠民保的業(yè)務(wù)方向是沒(méi)有問(wèn)題的。

　　他認(rèn)為，今后惠民保項(xiàng)目要注意的重點(diǎn)：一是產(chǎn)品設(shè)計(jì)要體現(xiàn)定制化，要更符合當(dāng)?shù)乩习傩盏奶厣托枨螅欢且c地方醫(yī)保體系以及健康服務(wù)體系進(jìn)一步結(jié)合，盡管惠民保業(yè)務(wù)較難盈利，但通過(guò)惠民保業(yè)務(wù)逐步與健康服務(wù)體系融合，未來(lái)會(huì)有較好發(fā)展前景。

　　轉(zhuǎn)自：證券時(shí)報(bào)

返回產(chǎn)經(jīng)網(wǎng)首頁(yè) >>

　　【版權(quán)及免責(zé)聲明】凡本網(wǎng)所屬版權(quán)作品，轉(zhuǎn)載時(shí)須獲得授權(quán)并注明來(lái)源“中國(guó)產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)信息網(wǎng)”，違者本網(wǎng)將保留追究其相關(guān)法律責(zé)任的權(quán)力。凡轉(zhuǎn)載文章及企業(yè)宣傳資訊，僅代表作者個(gè)人觀點(diǎn)，不代表本網(wǎng)觀點(diǎn)和立場(chǎng)。版權(quán)事宜請(qǐng)聯(lián)系：010-65363056。

延伸閱讀