隔離險存五種拒賠場景，專家：專業(yè)化、精細化是產(chǎn)品存續(xù)關鍵

　　近期，曾在小紅書、知乎等網(wǎng)絡平臺上紅極一時的隔離險受到了監(jiān)管關注。

　　《證券日報》記者昨日獲悉，銀保監(jiān)會已于1月30日向各銀保監(jiān)局、各財險公司下發(fā)《關于規(guī)范“隔離”津貼保險業(yè)務經(jīng)營有關問題的緊急通知》，要求險企從經(jīng)營理念、銷售行為等七大方面對隔離險相關業(yè)務進行自查整改，并于2月28日前上報整改情況。

　　監(jiān)管緣何緊急規(guī)范隔離險相關業(yè)務？主要原因在于該業(yè)務存在不實宣傳、理賠困難等問題。不實宣傳方面，此前銷售平臺宣稱的“隔離一天躺賺千元”“一杯奶茶錢就能保障一年”等推銷話術與實際情況不符；而理賠困難方面，中國精算師協(xié)會創(chuàng)始會員徐昱琛表示，隔離險常見的拒賠情形就有五類。

　　不實宣傳、理賠困難問題突出

　　隔離險到底屬于何類險種？可為投保人提供哪些保障？緣何走紅？

　　就產(chǎn)品屬性，徐昱琛表示，隔離險其實是意外險附加隔離責任。以之前熱賣的某險企產(chǎn)品為例，該產(chǎn)品的保險條款是《個人人身意外傷害保險（互聯(lián)網(wǎng)專屬）》，承擔意外責任的同時，擴展承保新冠病毒導致的保險事故，其中就包括新冠隔離津貼。

　　就走紅原因，慧擇壽險商品中心總經(jīng)理王寅告訴記者，一是該產(chǎn)品順應市場變化，受疫情反復影響，很多險企開發(fā)的相關產(chǎn)品在承擔意外責任的同時，還擴展承保新冠病毒導致的保險事故；二是此類產(chǎn)品具有投保簡易、保障期間靈活、保費親民等特點。

　　例如，某險企推出的“微出行-新冠隔離津貼險”一年的保費只要27元，但保障包含每天200元最高30天的集中隔離津貼、新冠重疾保障1萬元、新冠身故保障10萬元、飛機/火車/輪船意外傷害保障100萬元、汽車意外傷害保障10萬元。

　　除此之外，個別博主在一些網(wǎng)絡平臺上發(fā)布的“薅羊毛”經(jīng)歷，也在一定程度上為隔離險的走紅起到推波助瀾的作用。同時，不少險企還通過微信公眾號、短信等方式，大力推廣該險種，加快其走紅速度。

　　不過，隔離險走紅的背后，諸多問題也隨之暴露出來，其中以不實宣傳、理賠困難最為突出。例如，有銷售平臺宣稱“隔離一天就可以獲得150元至1000元賠償”，但實際情形卻是只有特定、少數(shù)情況下的隔離才會獲得相應賠償。此外，在黑貓等投訴平臺上也爆出多起隔離險拒賠案例。

　　五類常見情形險企拒賠

　　隔離險緣何會出現(xiàn)上述問題？在業(yè)內(nèi)人士看來，保險公司和消費者都難脫干系。

　　對險企來說，隔離險保費親民、保障范圍較廣的優(yōu)勢可能意味著高風險。由于保費便宜，出于控制風險的角度，保險公司必然會設置諸多免責條款以控制賠付金額，進而降低虧損風險。

　　對此，徐昱琛表示，險企在賠付條件上的限制使得部分消費者產(chǎn)生不好的理賠體驗。據(jù)統(tǒng)計，共有五類常見拒賠情形：一是次密接人員被隔離（例如，不和確診病例乘坐同一種交通工具）；二是非自費隔離；三是居家隔離、健康監(jiān)測；四是全域管控；五是根據(jù)當?shù)卣?，非中高風險地區(qū)人員的返鄉(xiāng)、探親人員的集中隔離等。

　　從消費者角度來看，在投保隔離險時，有一部分消費者并不會仔細閱讀免責條款，疊加部分公司的免責條款置于不顯眼位置或字體過小，消費者不易發(fā)現(xiàn)，在投保時并沒有全面了解保障范圍和理賠范圍。因此在理賠時容易被拒，進而引發(fā)理賠糾紛。

　　監(jiān)管重拳規(guī)范隔離險

　　隨著隔離險理賠難現(xiàn)象頻發(fā)，監(jiān)管及時出手，針對不實宣傳、理賠困難等問題下發(fā)緊急通知，從七個方面對癥下藥規(guī)范該項業(yè)務。

　　在經(jīng)營理念方面，要求險企在開發(fā)設計保險產(chǎn)品過程中，應切實做到以人民為中心，以保險消費者實際需求為基礎，在綜合考量可保利益和風險程度的情況下，依法依規(guī)開發(fā)產(chǎn)品，合理設定責任免除和理賠條件。

　　在銷售行為方面，要求險企在宣傳銷售上述產(chǎn)品的過程中，不得通過欺騙、隱瞞或者誘導等方式，對保險產(chǎn)品的保障責任等重要情況作出容易引人誤解的宣傳或者說明，不得以博取消費者眼球為目的，進行片面宣傳和惡意渲染炒作。

　　在提示說明方面，要求險企在產(chǎn)品銷售過程應充分履行說明義務，對保險責任、責任免除以及理賠條件等進行充分說明，并依法依規(guī)對免除保險人責任的條款作出足以引起投保人注意的提示和說明。

　　在理賠管理方面，要求險企要高度重視客戶服務工作，做好相關業(yè)務的解釋和后續(xù)保險理賠服務工作，對發(fā)生保險事故的，應主動做好理賠服務，不得無理拒賠。

　　在投訴管理方面，要求險企持續(xù)關注此類業(yè)務的后續(xù)經(jīng)營開展情況，加強對分支機構、營銷人員和第三方合作機構的管理，強化業(yè)務投訴管理，關注輿情動向，及時回應消費者的合理訴求。

　　在市場監(jiān)管方面，銀保監(jiān)會及派出機構要督促各公司做好此類業(yè)務的宣傳銷售工作，強化監(jiān)管檢查力度，對發(fā)現(xiàn)的產(chǎn)品開發(fā)設計不合理、銷售誤導、無故拒賠等行為，依法依規(guī)追究保險公司和相關責任人的法律責任。

　　在自查整改方面，要求經(jīng)營此類業(yè)務的公司要根據(jù)前述要求做好自查和整改，并于2022年2月28日前向銀保監(jiān)會財險部或直管派出機構報告自查和整改情況。

　　總體來看，上述監(jiān)管文件著眼于免責條款、銷售行為等容易引發(fā)理賠難、銷售誤導的關鍵環(huán)節(jié)，直擊問題癥結，對涉及隔離險經(jīng)營各個層面進行全方位規(guī)范。

　　隔離險還能買嗎？

　　在監(jiān)管重拳出擊下，險企還能繼續(xù)銷售隔離險嗎？在全國疫情偶有反復下，消費者還可以繼續(xù)購買隔離險嗎？

　　徐昱琛表示，對于此類產(chǎn)品，保險公司往往是一邊開發(fā)產(chǎn)品，一邊調(diào)整測試。險企精算部和產(chǎn)品開發(fā)部會定期回溯數(shù)據(jù)，根據(jù)數(shù)據(jù)情況決定是否漲價或停售。例如，復星聯(lián)合健康推出的隔離險，最初保費為43元，后于2021年10月份漲價至59元，又于2021年12月份停售。對險企而言，隔離險若能實現(xiàn)全民購買，則是一項賺錢業(yè)務。不過也不能忽視逆選擇風險，目前疫情低風險地區(qū)的人群投保積極性并不高。

　　就理賠問題，徐昱琛表示，首先，保險公司要明確保險條款，對于可保、不可保的情況都要明確；其次，要在銷售頁面一一列示常見問題。在實際操作中，由于各地風險劃分標準不統(tǒng)一，險企需要針對具體情形向消費者明確告知理賠條件；在理賠流程上，險企也要按照不同城市要求，以舉例子的方式列舉所需要提供的證明材料，讓產(chǎn)品更為專業(yè)化、精細化。

　　從消費者角度來看，徐昱琛表示，隔離險適合兩類人群：一是高風險人群，例如醫(yī)生、冷鏈工作者、國際航班服務人員等；二是所在城市或者街道附近已出現(xiàn)確診病例的人群。盡管該產(chǎn)品有諸多免賠條款，但只要滿足所購買產(chǎn)品約定的賠付條件，消費者還是能夠獲賠。（記者：蘇向杲）

　　轉自：證券日報

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