“滬惠保”今年為何漲價？能做到“保本微利”嗎？首席承保這么說

　　在“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險”(俗稱“惠民保”)中，“滬惠?！崩^去年創(chuàng)下了首年參保紀錄之后，今年剛剛結束預約參保期進入正式投保期的2022版又刷新了續(xù)保預約紀錄。

　　根據(jù)“滬惠保”官方數(shù)據(jù)，在5月25日至6月9日的預約參保期中，其預約參保人數(shù)超過370萬人，預約參保率超18.7%，即約每 5個上?；踞t(yī)保參保人中就有一人預約投保了“滬惠保”。

　　不過，和去年的首版相比，2022版“滬惠?！睗q價了，從115元漲至129元。漲價背后的原因是什么？月底即將到期的首版“滬惠?！庇质欠窨梢詫崿F(xiàn)當初“保本微利”的目標？“滬惠?！睍萑胫笆袌銎毡閾牡摹八劳雎菪眴幔吭趦砂妗皽荼！奔磳⒊猩蠁⑾轮畷r，“滬惠?！钡氖紫斜挝惶垭U相關負責團隊在近日接受第一財經記者專訪時對上述熱點問題一一做出了回應。

　　熱點問題1:保費為什么漲？

　　2022版“滬惠?！钡谋ＹM從去年的115元漲至了129元，漲幅為12%左右。這背后的精算邏輯是什么？

　　太保壽險產品開發(fā)部總經理陳福生解釋稱，今年保費的上漲主要是為了覆蓋“兩增一擴”帶來的新增責任成本，同時也考慮了醫(yī)療通脹。

　　所謂“兩增一擴”，即2022版“滬惠?！痹诒３秩ツ甑谋Ｕ蟽热莼静蛔兊幕A上，新增CAR-T前沿醫(yī)療藥品、新增15種海外特藥保障；在原有國內21種特藥保障的基礎上擴展藥品至25種，適應癥由原來的17種擴充至23種。

　　“我們設計方案的基本原則是在維持2021年保障內容的基礎上，做了一個穩(wěn)中擴展的思路，并且保持”保本微利“的模式來定的價格?！标惛Ｉf。

　　據(jù)陳福生介紹，與常規(guī)商業(yè)醫(yī)療險相比，在惠民保方案設計中有兩大特色：首先，在整體方案設計時要充分結合當?shù)蒯t(yī)保政策、醫(yī)療資源，需要考慮最吸引當?shù)乜蛻舻奶厣约邦I先的治療方法。好的方案有助于形成健康的參保結構，進而使得成本可控。

　　“我們今年將CAR-T加入保障內容就是一個很好的例子。雖然CAR-T目前受益人群還不是特別多，但具有前沿性和社會影響力，對老百姓有吸引力。在前期征詢對上一年‘滬惠?！墓ぷ鹘ㄗh過程中，就有將CAR-T納入保障范圍的聲音?！碧垭U政保業(yè)務部總經理劉杰補充道。

　　第二個特色則是在整個方案計劃過程中，由于醫(yī)保局的指導使得方案可以在當?shù)蒯t(yī)保大數(shù)據(jù)的支持下，結合測算結果進行定價，按照“保本微利”得出最后的價格。

　　熱點問題2:是否可以做到“保本微利”？

　　“滬惠?！惫俜教峁┑淖钚吕碣r數(shù)據(jù)顯示，截至5月末，首版“滬惠?！痹谶^去11個月中賠付總額為6.44億元。目前離首版“滬惠?！?月底的保單到期日已近，那從賠付情況來看，和當初約8.5億元的總保費相比，是否可以達到“保本微利”的目標？

　　太保壽險團險營運支持部總經理元旭東回應第一財經稱：“我們之前做過大數(shù)據(jù)分析及上百次測算。截止目前，所掌握數(shù)據(jù)已經基本足夠，所以我們可以比較負責任地說：第一，過去所有的經過和我們的經驗數(shù)據(jù)相比都是符合當初預期的。第二，目前的結果也是符合預期，我們對于最后一個月的預判也是符合預期的?！?/p>

　　一般商業(yè)健康險由于結案的滯后性，其賠付率會存在一定的“長尾效應”，可能造成理賠率集中在尾部爆發(fā)。對此，元旭東回應稱，在考慮賠付率時已將長尾效應考慮其中?！皽荼！崩碣r數(shù)據(jù)顯示，截至5月末，“滬惠保”結案率達到97.1%，平均結案時長為2.4個工作日?！耙话愕慕】惦U可能會有3個月，甚至4-6個月的滯后期。但由于‘滬惠?！碣r時電子診療數(shù)據(jù)的應用率達到七成，因此結案率一直保持在90%以上，理賠時效在2.4天左右，說明存量報案是可以及時解決的，其滯后率遠遠低于一般商業(yè)健康險。”

　　那今年的2022版“滬惠?！笔欠褚部梢赃_到“保本微利”？

　　“惠民保項目能夠真正長期可持續(xù)發(fā)展的一個重要因素就是參保率的穩(wěn)步提升，因此我們今年的目標是在過去的高參保率基礎上實現(xiàn)穩(wěn)步提升?！眲⒔軐Φ谝回斀浻浾弑硎尽?/p>

　　不過，劉杰也承認，今年要實現(xiàn)這一目標存在較大挑戰(zhàn)。首先，去年上海以約38.49%的參保率創(chuàng)下了惠民保首年參保人數(shù)之最。根據(jù)中再壽險及鎂信健康聯(lián)合發(fā)布的《2022年惠民?？沙掷m(xù)發(fā)展趨勢洞察》中的數(shù)據(jù)顯示，截至2021年12月31日惠民保項目的整體參保率為6%。而從其他城市的惠民保類業(yè)務的續(xù)保率來看，普遍存在較大壓力。“全國參保率超過30%的惠民保項目屈指可數(shù)，因此‘滬惠保’要在去年的高基礎上繼續(xù)達到更高的目標，本身就是一種挑戰(zhàn)?！眲⒔鼙硎?。

　　除此之外，不可否認的是，上海此輪疫情也對“滬惠?！惫ぷ髡归_造成了一定的影響。“前期很多工作我們都是居家完成，在疫情影響下宣傳等工作推進具有一定挑戰(zhàn)。不過，370萬人的預約投保量和我們的預期基本一致?，F(xiàn)在我們在盡快開展一些工作，希望可以達到更高的參保目標?！眲⒔苷f。

　　元旭東則表示，盡管今年“滬惠?！边M行了“兩增一擴”，但這也是基于之前大數(shù)據(jù)的分析基礎上設計的，結合整體的發(fā)生率，預判在今年的基礎上，明年的理賠情況也會在假設之內。

　　熱點問題3:“滬惠?！睍霈F(xiàn)“死亡螺旋”情況嗎？

　　在惠民保業(yè)務“熱火朝天”的初期，市場對于其最大質疑即為其可持續(xù)性問題，這種低門檻、無健康告知要求、無職業(yè)限制的形式是否會讓惠民保業(yè)務走向“死亡螺旋”？

　　什么是“死亡螺旋”？在業(yè)內人士看來，當健康人群趨向于退保，那保險計劃將只能吸引健康狀況本身就不佳、理賠概率較高的疾病體，形成“逆向選擇”，并最終進入“死亡螺旋”的陷阱，即健康體越來越少，疾病體越來越多，保費標準越來越高。

　　劉杰解釋稱，國外部分地區(qū)的醫(yī)療保障幾乎完全依靠商業(yè)健康險來支撐，那在這個過程中由于產品設計、參保率等問題確實可能引發(fā)“死亡螺旋”現(xiàn)象。而從目前情況來看，我國商業(yè)健康險的發(fā)展基礎和前提與國外市場并不相同。在我國多層次醫(yī)療保障體系中，基本醫(yī)保參保率非常之高。根據(jù)《2021年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，截至2021年底，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)約為13.63億人，參保率穩(wěn)定在95%以上。與此相對，商業(yè)健康險市場尚處于起步階段，“滬惠?！钡然菝癖ｎ悩I(yè)務雖然定位是商業(yè)補充醫(yī)療保險，但是政府起到了指導和監(jiān)督的作用。

　　而從現(xiàn)實數(shù)據(jù)來看，劉杰表示，相對去年，目前2022版“滬惠?！眳⒈Ｈ巳褐?，疾病風險較高的老年人和既往癥人群今年的參保率并沒有明顯提升，相反投保的平均年齡目前還有下降的趨勢?！霸诨菝癖ｎ悩I(yè)務剛開始的時候，我記得我們內部也好，還是我們跟外部的專家教授在溝通的時候也在討論死亡螺旋這個問題，但最近一年大家都不怎么提了，因為大家覺得運營的數(shù)據(jù)好像和過去想的不一樣?！眲⒔芊Q，“死亡螺旋的出現(xiàn)需要長達數(shù)十年的一個過程。目前像‘滬惠?！@樣的惠民保類業(yè)務還處于初生期，至少目前還沒有看到形成死亡螺旋的趨勢，至于以后會不會，則需要一個很長的周期來觀察?！?/p>

　　不過，劉杰也表示，在我國惠民保業(yè)務發(fā)展的過程中，不能簡單地將國外的情況進行照搬，需要探索介于社保和商保之間的一條比較新的發(fā)展道路，希望能夠在我國多層次醫(yī)療保障體系建設的大框架下，尋得一個更好的解決方案。

　　熱點問題4:“惠民?！鳖悩I(yè)務會走向何方？

　　相比于一般的商業(yè)健康保險，惠民保業(yè)務與醫(yī)保的相關性更為緊密。那在我國醫(yī)保體系改革之下，惠民保類業(yè)務會走向何方？

　　對此，太保壽險常務副總經理王光劍認為，國家醫(yī)保體系改革將為惠民保類業(yè)務提供更大的發(fā)展空間。首先，盡管在帶量采購過程中醫(yī)保目錄被不斷擴大，但隨著醫(yī)療技術不斷升級創(chuàng)新，部分新藥特藥可能還需要通過商保領域解決；其次，在醫(yī)療改革的過程中，醫(yī)院診療行為的績效管理需要不斷提高，也就意味著醫(yī)院管理需進一步提高效率，也需要和商保領域的結算支付服務做更緊密的結合；另外，大量生物制藥企業(yè)在不斷向國際先進研發(fā)能力看齊，而“滬惠?！敝惖纳虡I(yè)保險產品可以成為這些新特藥走向患者的一個窗口，藥企對惠民保類產品的關注度也較以往有進一步的提高。

　　而從產品的發(fā)展趨勢上，劉杰則認為，增加健康人群的獲得感是保證“滬惠?！眳⒈Ｂ实闹匾蛩亍Ｋ硎?，目前正在推進增加產品之外的相關增值服務及權益包，兼顧各種人群的不同需求?！斑@方面需要很多的推進工作，‘滬惠?！谶@么大的投?；鶖?shù)下，我們也會考慮得比較謹慎。目前‘滬惠?！鸩降诙?，還是一個‘初生嬰兒’，當然還有很多需要去完善的地方，但是從長遠來看‘保險+服務’一定是未來發(fā)展趨勢。”

　　轉自： 第一財經

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