醫(yī)保支付方式改革賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)高效發(fā)展

　　“一手拿聽(tīng)診器，一手拿計(jì)算器”“醫(yī)生不敢接收疑難雜癥病人”……8月3日、4日，曾引發(fā)網(wǎng)友廣泛討論的尖銳問(wèn)題被拿到了國(guó)家醫(yī)保局組織的3場(chǎng)政策解讀會(huì)上。感興趣的網(wǎng)友可以在微信、B站等平臺(tái)觀看解讀會(huì)的網(wǎng)絡(luò)直播。

　　被解讀的政策是近日發(fā)布的按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)2.0版分組方案。在直播的一周前，國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)發(fā)布會(huì)解讀此項(xiàng)政策，回答了包括中青報(bào)·中青網(wǎng)記者在內(nèi)的8名記者的提問(wèn)，此后，又在國(guó)家醫(yī)保局的官方微信公眾號(hào)上發(fā)布數(shù)篇解讀文章。

　　自2019年按DRG/DIP付費(fèi)1.0版分組方案落地實(shí)施以來(lái)，這項(xiàng)政策對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生了重大影響，因?yàn)楣ぷ鞯膹?fù)雜性，在政策實(shí)施過(guò)程中，出現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)工作人員理解不夠深入、執(zhí)行遇到困難的情況。因此，此次2.0版分組方案發(fā)布后，國(guó)家醫(yī)保局十分重視政策的解讀、培訓(xùn)工作。

　　“本次系列的解讀會(huì)是國(guó)家醫(yī)保局開(kāi)門(mén)辦醫(yī)保的一次嘗試，是我們首次以視頻直播的方式，對(duì)支付方式改革的政策進(jìn)行專(zhuān)題解讀，目的是為了更好地解讀醫(yī)保支付方式的有關(guān)政策，宣傳醫(yī)保支付方式改革工作，加強(qiáng)交流和溝通，增進(jìn)理解和互信，推動(dòng)改革縱深發(fā)展?！笔讏?chǎng)直播的主持人、國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)黃心宇說(shuō)。

　　首場(chǎng)直播的主題是“醫(yī)保醫(yī)療協(xié)同改革”。黨的二十屆三中全會(huì)審議通過(guò)的《中共中央關(guān)于進(jìn)一步全面深化改革、推進(jìn)中國(guó)式現(xiàn)代化的決定》指出，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，深化醫(yī)保支付方式改革。國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任王國(guó)棟在直播現(xiàn)場(chǎng)表示，此次新發(fā)布的2.0版分組方案正是醫(yī)保、醫(yī)療協(xié)同發(fā)展的縮影。

　　“尊重臨床、服務(wù)臨床、引導(dǎo)臨床”是2.0版分組方案制定的目標(biāo)，黃心宇以DRG2.0版分組的制定過(guò)程為例解釋說(shuō)：“DRG分組基于臨床的實(shí)際，我們把資源消耗相近、診斷操作程度相似的疾病分到一組，在這個(gè)過(guò)程中，我們需要臨床的專(zhuān)家提供意見(jiàn)，然后再通過(guò)大數(shù)據(jù)驗(yàn)證，驗(yàn)證結(jié)束后再和專(zhuān)家溝通，這是DRG分組產(chǎn)生的流程?！睋?jù)了解，DRG2.0版分組共收集了2020年以來(lái)78個(gè)城市的5371萬(wàn)條病例數(shù)據(jù)。DIP2.0版分組則收集了2020年以來(lái)91個(gè)城市近4787萬(wàn)條病例數(shù)據(jù)。

　　DRG/DIP支付方式主要改變了醫(yī)保基金對(duì)醫(yī)院的支付模式，而非患者對(duì)醫(yī)院的付費(fèi)模式。過(guò)去醫(yī)?；鸢错?xiàng)目支付模式，對(duì)老百姓詬病的大處方、大檢查等過(guò)度醫(yī)療行為缺乏從醫(yī)保支付層面的監(jiān)管?！爸Ц斗绞降母母飼?huì)讓激勵(lì)方式從費(fèi)用最大化轉(zhuǎn)向費(fèi)用最小化?！睆?fù)旦大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教研室主任、博導(dǎo)應(yīng)曉華在直播中說(shuō)，在這種情況下，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)理念會(huì)從規(guī)模化轉(zhuǎn)向成本控制。

　　經(jīng)營(yíng)理念變成成本控制后，有些醫(yī)院的醫(yī)生出現(xiàn)了“一手拿聽(tīng)診器，一手拿計(jì)算器”的問(wèn)題。北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師張婷說(shuō)，這表現(xiàn)了部分臨床醫(yī)生對(duì)DRG支付方式的困惑，“之所以要拿起計(jì)算器，是因?yàn)榕R床醫(yī)生擔(dān)心收治某個(gè)病人背后醫(yī)療行為的付費(fèi)，和DRG分組規(guī)定的付費(fèi)相比，我們到底是虧了還是賺了”。

　　“如果DRG支付方式改革沒(méi)有跟科室或者個(gè)人的績(jī)效直接掛鉤的話(huà)，我想大家的顧慮會(huì)少很多?！睆堟帽磉_(dá)了一線(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的真實(shí)想法。對(duì)此，黃心宇說(shuō)：“在支付方式改革過(guò)程中，我們反對(duì)和醫(yī)生直接掛鉤，這項(xiàng)制度設(shè)計(jì)的初衷就是讓醫(yī)生該怎么看病就怎么看病，只要規(guī)范診療，對(duì)醫(yī)生是最有利的，對(duì)病人的影響則是潛移默化的，而不是直接的。”

　　應(yīng)曉華把支付方式改革對(duì)醫(yī)生和病人的影響總結(jié)為“兩個(gè)無(wú)感”，即醫(yī)生無(wú)感、病人無(wú)感，這“兩個(gè)無(wú)感”也被黃心宇稱(chēng)為改革的目標(biāo)。應(yīng)曉華對(duì)能做到“兩個(gè)無(wú)感”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行深入調(diào)研后發(fā)現(xiàn)，這些醫(yī)院在管理層對(duì)政策進(jìn)行消化，并以國(guó)家制定的費(fèi)用來(lái)檢驗(yàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為，檢驗(yàn)的過(guò)程也是精細(xì)化管理的過(guò)程，從而減少不合理醫(yī)療行為。

　　控制成本之后，醫(yī)院是否不敢接收疑難雜癥病人，開(kāi)展新技術(shù)的動(dòng)力是否會(huì)減弱？積極擁抱支付方式改革的廣東省人民醫(yī)院有充分?jǐn)?shù)據(jù)回應(yīng)這些問(wèn)題。以高難度手術(shù)主動(dòng)脈夾層手術(shù)為例，這類(lèi)手術(shù)分為3個(gè)難度系數(shù)，根據(jù)難度系數(shù)不同，醫(yī)?；鸾o廣東省人民醫(yī)院這類(lèi)手術(shù)的限額為8700元、16.75萬(wàn)元、29萬(wàn)元。廣東省人民醫(yī)院副院長(zhǎng)袁向東解釋說(shuō)，按之前項(xiàng)目付費(fèi)模式來(lái)計(jì)算，即使加上各項(xiàng)補(bǔ)助，醫(yī)院每做一例這樣的手術(shù)也會(huì)虧損5萬(wàn)-7萬(wàn)元。支付方式改革后，“我們通過(guò)改進(jìn)技術(shù)、精細(xì)化管理，現(xiàn)在每例手術(shù)都有明顯的結(jié)余，這樣就有動(dòng)力擴(kuò)大學(xué)科發(fā)展，大量開(kāi)展這樣的高難度手術(shù)。目前我們醫(yī)院基本接收了廣東70%的主動(dòng)脈夾層手術(shù)的患者?！?/p>

　　當(dāng)然，也會(huì)有病人的治療費(fèi)用超過(guò)預(yù)先的規(guī)定。袁向東舉例說(shuō)，近期醫(yī)院接收了一例高齡主動(dòng)脈夾層患者，因?yàn)椴l(fā)癥多，手術(shù)難度大，最終花費(fèi)46萬(wàn)元。對(duì)于這樣的病人，醫(yī)保支付方式改革中專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)了“特例單議”制度。此次發(fā)布的2.0版分組方案要求，“特例單議”數(shù)量原則上不超過(guò)DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰，這兩項(xiàng)數(shù)據(jù)在原來(lái)的1.0版分組方案中是1%和1‰。袁向東說(shuō)，“特例單議”數(shù)量的增加對(duì)醫(yī)院是非常大的福音，上述46萬(wàn)元手術(shù)費(fèi)問(wèn)題正是通過(guò)“特例單議”制度得到了解決。王國(guó)棟表示，希望廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)用好、用足“特例單議”制度，這樣不僅有利于醫(yī)院的發(fā)展，對(duì)于病人合理的權(quán)益保障也非常關(guān)鍵。

　　在支付方式的引導(dǎo)下，廣東省人民醫(yī)院四級(jí)手術(shù)（難度級(jí)別最高的手術(shù)——記者注）數(shù)量從此前的每年1.99萬(wàn)臺(tái)增加到2.7萬(wàn)臺(tái)。四級(jí)手術(shù)量被稱(chēng)為三級(jí)公立醫(yī)院國(guó)家級(jí)考核“最內(nèi)卷”的指標(biāo)之一，這項(xiàng)手術(shù)量越多，醫(yī)院的考核分?jǐn)?shù)越高。分管了10年醫(yī)保工作的袁向東表示，DRG/ DIP是根據(jù)資源消耗的多少來(lái)支付，對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，資源的消耗主要包括檢驗(yàn)檢查、藥品、耗材、治療，在總額控制的情況下，“醫(yī)院不該用的藥不去用，不該做的檢查不去做，騰出來(lái)的結(jié)余做醫(yī)院的結(jié)構(gòu)化調(diào)整。醫(yī)保支付方式的改革促進(jìn)了醫(yī)院的精細(xì)化管理，實(shí)現(xiàn)從價(jià)值醫(yī)保到價(jià)值醫(yī)療的轉(zhuǎn)變”。

　　據(jù)了解，截至2023年年底，全國(guó)九成以上統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展了DRG/DIP付費(fèi)，26個(gè)省份已實(shí)現(xiàn)省域內(nèi)所有統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。2022年全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核結(jié)果顯示，三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入占比較上年提升0.7個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化。

　　這次解讀醫(yī)保政策的網(wǎng)絡(luò)直播受到了眾多網(wǎng)友的關(guān)注，僅第一場(chǎng)直播的觀看量就超過(guò)了270萬(wàn)人次。3場(chǎng)直播的最后，黃心宇總結(jié)說(shuō)，醫(yī)保的根本目的是解除全體人民看病就醫(yī)的后顧之憂(yōu)，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥之間的溝通協(xié)調(diào)永無(wú)止境。下一步，國(guó)家醫(yī)保局還會(huì)采取更多的形式加強(qiáng)“三醫(yī)”溝通交流，以共同解決老百姓的訴求，讓醫(yī)療行業(yè)得到更好的發(fā)展。（記者 劉昶榮）

　　轉(zhuǎn)自：中國(guó)青年報(bào)

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