醫(yī)改關(guān)鍵在于解決投入不足和浪費嚴重

醫(yī)療體制改革與疾病的診治在方法論上有類似之處。

　　醫(yī)生看病時，首先需要通過望聞問切，掌握“病癥”，然后是根據(jù)病人的癥狀診斷確定疾病的類型，最后就是確定“病因”，并對癥下藥，制定合理的治療與康復方案。有些時候，相似的病癥可能會對應(yīng)不同的疾病。比如發(fā)燒就是一個癥狀，但有很多疾病都可能引起發(fā)燒，從原因上分析，可以分感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱，如何治療，還需具體分析。

　　回顧中國醫(yī)改過程，之所以走了不少彎路，政策常相互沖突和來回搖擺，其關(guān)鍵原因就在于開方前沒有很好地將醫(yī)療體制的“病癥”與“疾病本身”區(qū)分開，結(jié)果癥狀短期可能有所緩解，但體制之病卻被越拖越重。

　　比如大家關(guān)心的“看病難”和“看病貴”問題，實際上只是中國醫(yī)療體制頑疾之“癥狀”表象，而非疾病本身。過去政府為緩解“看病難”和“看病貴”，采取了一些諸如新建擴建基層公立醫(yī)療機構(gòu)、單兵突進的行政性藥品降價等手段，結(jié)果事后證明花費了大量的經(jīng)濟和行政資源，卻解決不了根本矛盾，而且還因財政的擠出效應(yīng)，以及行政干預對市場機制的過度扭曲等，而產(chǎn)生了新的、更為嚴重的體制問題。

　　因此，類比疾病的診治，如果我們不能透過現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)本質(zhì)，找準體制的核心病灶，并探明病因，采取針對性、標本兼治的改革措施，那么改革往往難以達到預期效果。

　　那么，什么才是中國醫(yī)療體制之真正弊病？為了找準癥結(jié)，首先應(yīng)立足國情思考問題，對于中國這樣一個人口眾多、發(fā)展極不平衡的發(fā)展中大國來說，要想使群眾都“看得上病、看得起病、看得好病”，務(wù)必想方設(shè)法開源節(jié)流。

　　回顧中國醫(yī)改的進程，筆者發(fā)現(xiàn)無論是在計劃經(jīng)濟體制下，還是后來實行的公立醫(yī)院市場化改革中，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制暴露出的諸多問題之根本癥結(jié)可以歸納為八個字，即 “投入不足”和“浪費嚴重”。即對于中國這樣一個１３億人口的發(fā)展中大國，“看病難”和“看病貴”表象背后的深層次矛盾是醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費投入的嚴重不足，以及因體制、機制未理順所導致的對有限醫(yī)療資源的巨大浪費。

　　針對短缺和效率問題，通?？刹捎迷黾诱度牒图涌焓袌龌母锊⑴e的思路，即在持續(xù)增加政府公共財政投入的基礎(chǔ)上，通過必要的市場化改革，改善社會資本辦醫(yī)環(huán)境，推動形成多元化辦醫(yī)格局。同時通過醫(yī)保支付方式、醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度和醫(yī)療費用補償機制等改革，探索建立醫(yī)院合理的外部約束和內(nèi)部激勵機制，以控制醫(yī)療費用的不合理增長，降低醫(yī)院運營成本，提升醫(yī)療供給效率。具體措施如下：

　　一、加大政府財政投入，鼓勵社會資本多元化辦醫(yī)。首先，有必要結(jié)合中國現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢，制定公共財政在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)上的合理投入比例和增長機制，使其與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、居民消費水平及財政承受能力相適應(yīng)，這既是緩解我國醫(yī)療服務(wù)供求緊張形勢的必要舉措，也是公立醫(yī)院體現(xiàn)公益性質(zhì)和實現(xiàn)社會效益的制度保障；同時，考慮到公共財政資源的有限性、人民群眾醫(yī)療需求的多層次性，以及必要的市場化競爭機制對醫(yī)?？刭M機制改革和提升醫(yī)療供給效率的積極作用，我們還應(yīng)努力消除體制、機制障礙，鼓勵和引導社會資本參與發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。有必要進一步研究放寬社會資本辦醫(yī)準入限制，改善社會資本創(chuàng)辦醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)環(huán)境，明確引導社會資本參與公立醫(yī)院改革。

　　二、改革醫(yī)保支付方式，控制醫(yī)療費用不合理增長。經(jīng)過幾年努力，我國醫(yī)保覆蓋面和保障水平大幅提高，在此基礎(chǔ)上進一步改革完善醫(yī)保付費和監(jiān)督機制，既可有效引導醫(yī)療供需雙方醫(yī)療行為更趨理性，以控制醫(yī)療費用的不合理增長，又能促進醫(yī)療機構(gòu)的優(yōu)勝劣汰，推動醫(yī)療行業(yè)整合，提升醫(yī)療供給的效率和品質(zhì)。為此，首先應(yīng)盡快在公立醫(yī)院中推廣醫(yī)?？傤~預付制，探索按項目、按人頭和按病種付費方式；其二應(yīng)充分發(fā)揮醫(yī)保支付的經(jīng)濟杠桿作用，通過設(shè)計不同的償付梯度和比例，引導居民就醫(yī)行為，促進醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)業(yè)布局優(yōu)化；其三應(yīng)創(chuàng)新機制，促進基本醫(yī)保與商業(yè)保險的相互銜接和功能互補。

　　在此需強調(diào)的是：借鑒國外經(jīng)驗，醫(yī)保支付方式的改革的確有利于改變醫(yī)院盈利模式，促使醫(yī)院的逐利動機從增收轉(zhuǎn)向降本增效，從而降低醫(yī)療費用支出并減少不必要的浪費。但如果缺乏市場化的競爭機制，預付費制也可能會導致醫(yī)院為了控制費用支出而降低醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。因此醫(yī)保支付方式改革能否成功，在制度上還需醫(yī)院的市場化改革予以保障。

　　三、推進公立醫(yī)院改革，提升醫(yī)療供給的效率和質(zhì)量。目前我國醫(yī)療機構(gòu)中，公立醫(yī)療機構(gòu)占比60%以上，公立醫(yī)院改革能否順利推進，既關(guān)系公立醫(yī)院如何更好履行公益性職能，體現(xiàn)社會效益，同時也關(guān)系到多元化辦醫(yī)格局的實現(xiàn)和醫(yī)療供給效率的提升，并直接影響到醫(yī)改的成敗。

　　為此筆者建議：在行業(yè)監(jiān)管上努力實現(xiàn)政事分開、管辦分離，明晰醫(yī)院的所有權(quán)和監(jiān)管權(quán)；在產(chǎn)權(quán)層面，適當國退民進，通過必要的公司化改造和私營化改革，提升醫(yī)院市場主體意識和競爭意識，提高醫(yī)院運營效率；在產(chǎn)業(yè)組織層面，鼓勵醫(yī)院集團化、規(guī)模化經(jīng)營，以促進醫(yī)療資源的縱向整合和各醫(yī)療主體之間的橫向競爭，以達到降本增效和提升服務(wù)品質(zhì)的目的。

　　四、革除以藥補醫(yī)機制，為醫(yī)療事業(yè)和醫(yī)藥行業(yè)的健康發(fā)展掃清體制障礙。

　　從宏觀大賬角度分析，以藥補醫(yī)機制的形成并長期存在，看似在一定歷史時期、一定程度上緩解了政府醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入不足，但由此導致的藥物不規(guī)范、不合理和過度性使用，醫(yī)療服務(wù)人員職業(yè)行為扭曲，職業(yè)道德淪喪，職業(yè)技能下降，制藥企業(yè)以質(zhì)取勝的正常的市場競爭機制被嚴重破壞，行業(yè)重復建設(shè)和低水平無序競爭等，造成了全社會醫(yī)療衛(wèi)生資源的更大浪費，得不償失。

　　另外，只有革除了“以藥補醫(yī)”，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)動機和行為才可能重新回到治病救人的正確軌道上來，從而根本改變其用藥行為和路徑，使醫(yī)藥行業(yè)正常的市場競爭機制得以重啟，進而深刻影響中國醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展。那些靠公關(guān)行賄兜售質(zhì)次價高藥品的企業(yè)將被逐出市場,而那些重研發(fā)、重品質(zhì)，能提供良好性價比藥品的企業(yè)將重新在市場競爭中勝出，并真正有可能依托本土巨大的醫(yī)藥市場和研發(fā)資源，快速成長為有國際競爭力的大型制藥企業(yè)。

　　除了上述四點措施，完善基本藥物制度、整治醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)、建立全民健康檔案等，也可以幫助減少浪費，節(jié)約寶貴的醫(yī)療資源，讓有限的醫(yī)療資源更好地服務(wù)全體人民。（作者系國理投資總經(jīng)理，醫(yī)療體制改革和健康產(chǎn)業(yè)投資研究者）

來源：第一財經(jīng)日報

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