異地就醫(yī)，即時結算，不再遙不可及。
6月2日，人力資源和社會保障部（下稱“人社部”）召開百日攻堅視頻會，要求爭取在今年9月前確保國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)全面啟動、聯(lián)網(wǎng)運行，確保在線備案人員跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用全部實現(xiàn)直接結算。
就在同一天上午，國家衛(wèi)生計生委（下稱“國家衛(wèi)計委”）副主任馬曉偉到中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所調(diào)研新農(nóng)合異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結報相關工作時表示，以9月底為限，盡早實現(xiàn)新農(nóng)合全國聯(lián)網(wǎng)和跨省異地結報。
異地結算全國聯(lián)網(wǎng)平臺的搭建，從技術上解決了異地就醫(yī)報銷難的問題，但也對當前分級診療、醫(yī)療服務的監(jiān)管以及醫(yī)?；鸬忍岢隽诵碌奶魬?zhàn)。
“這個工程很復雜，無論是人社部建設的聯(lián)網(wǎng)平臺還是衛(wèi)計委的平臺，都會產(chǎn)生共同的問題：就醫(yī)有序還是無序的問題，費用的監(jiān)管和控制問題。”中國醫(yī)療保險研究會副會長、人社部社保中心原副主任吳光對第一財經(jīng)記者表示。
全國聯(lián)網(wǎng)結報將提前完成
異地就醫(yī)指的是醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)地與參保地不同的情況，即參保人在參保統(tǒng)籌地域之外的就醫(yī)行為。對于異地就醫(yī)的患者來講，看完病交完錢，然后帶著發(fā)票、病歷，再到自己醫(yī)保所在地報銷，走完流程還需要等好幾個月。
國務院總理李克強在2016年兩會期間表示，政府下決心要推進全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)。在今年兩會上，李克強再次提出，今年實現(xiàn)異地就醫(yī)住院費用直接結算。國家衛(wèi)計委、人社部等與醫(yī)保管理有關部門也表示將提前完成全國聯(lián)網(wǎng)結報。
“目前已經(jīng)有一部分跨省就醫(yī)患者享受到出院即時結算報銷的便利。”中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所負責新農(nóng)合全國聯(lián)網(wǎng)平臺建設的專家表示，“截至6月2日，國家新農(nóng)合異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算系統(tǒng)共已聯(lián)通173家定點醫(yī)療機構，覆蓋10個省份。”
異地醫(yī)療機構與參保地醫(yī)保經(jīng)辦單位的信息無法互聯(lián)互通，是困擾異地就醫(yī)醫(yī)保報銷的重要環(huán)節(jié)。
2月23日，國家衛(wèi)計委在前期舉辦8省份互認的簽約基礎上，在北京舉辦了跨省份就醫(yī)結報簽約儀式，將異地就醫(yī)范圍擴大到31個省（區(qū)、市）的定點醫(yī)療機構。
“就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構作為乙方，衛(wèi)計委異地就醫(yī)結算管理中心作為丙方，中國人壽(27.510，0.02，0.07%)保險股份有限公司作為丁方共同簽署協(xié)議。定點醫(yī)療機構墊付報銷款后，直接向國家衛(wèi)計委異地結算管理中心申請回款，管理中心清分（清算的數(shù)據(jù)準備階段）后，由中國人壽先行向醫(yī)療機構撥付其墊付資金，再由中國人壽與患者參合省份進行清算。簽約省份內(nèi)的患者經(jīng)規(guī)范轉(zhuǎn)診至協(xié)議中的定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構就醫(yī)，可逐步享受出院窗口直接結報服務。”上述專家表示。
人社部所負責的城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的平臺建設也在加速推進。人社部政策研究司副司長、新聞發(fā)言人盧愛紅在4月25日的新聞發(fā)布會上表示，“截至3月底，已有27個省份正式接入國家平臺，114個地區(qū)已入網(wǎng)。”
“人社部的結算方式是醫(yī)院先墊資，然后與患者醫(yī)保所在地的經(jīng)辦機構進行結算。”上述專家表示。
聯(lián)網(wǎng)后的挑戰(zhàn)
通過技術能夠解決的異地醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)平臺很快將全部交付使用，但是在使用之后，如何監(jiān)管這個運行鏈條，仍存在很多挑戰(zhàn)。
“全國聯(lián)網(wǎng)固然能解決一部分人群的醫(yī)保即時結算問題，但未能從源頭上減少異地就醫(yī)的現(xiàn)象。”國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)保制度研究室主任顧雪非對第一財經(jīng)記者表示。
他表示，隨著異地就醫(yī)系統(tǒng)的逐步順暢，異地就醫(yī)不再僅僅是簡單的費用結算問題，而是需要考慮順暢的異地就醫(yī)結算服務和有序的就醫(yī)秩序之間的結合，同時需要強調(diào)對異地就醫(yī)診療行為和就醫(yī)行為的協(xié)調(diào)監(jiān)管，防止患者肆意地全國漫游和隨之而來的就醫(yī)過度集中問題及基金支付快速上升問題。
對于這樣的擔憂，吳光也認同：“從技術上解決的這個平臺，理論上擴大了老百姓(45.900，0.15，0.33%)就醫(yī)的范圍?，F(xiàn)在醫(yī)保結算沒有障礙了，老百姓都希望去更好的醫(yī)院就醫(yī)。而大醫(yī)院就醫(yī)看病支出增多，對醫(yī)?；鹨彩且粋€挑戰(zhàn)?，F(xiàn)在最關鍵的是就醫(yī)秩序管理如何做？醫(yī)療行為監(jiān)管誰來管？擴大的就醫(yī)量，以及新產(chǎn)生的工作量誰該來承擔？”
目前的異地就醫(yī)主要有兩大類型：一類是異地參保，另一類是異地醫(yī)療。前一類參保人離開了參保地長期在居住地就醫(yī)，這種情況包括異地安置人員、退休后隨子女異地居住的老年人、長期在城市工作生活但在原籍參加醫(yī)保（新農(nóng)合）的流動人口等。
顧雪非表示，其實這類人群并未真正到“異地”就醫(yī)，但被列入了醫(yī)保異地就醫(yī)的行列，反映的現(xiàn)實是我國醫(yī)保按戶籍參保和管理的原則不能很好適應人口流動的形勢。此類異地就醫(yī)問題，長遠來看應該用居住地（常住地）參保的辦法來解決。
目前異地就醫(yī)能報銷的范圍仍局限在住院費用，所以門診費用對于這類長期居住在異地的人來說，仍然是一筆很重的負擔。
而針對離開參保地尋求更高醫(yī)療水平診治的這類人，顧雪非認為，“轉(zhuǎn)外就醫(yī)和臨時異地醫(yī)療通過全國聯(lián)網(wǎng)能夠解決百姓訴求，但需要與分級診療制度結合起來實施，強調(diào)醫(yī)保轉(zhuǎn)診機制，以防止無序就醫(yī)對醫(yī)保基金和醫(yī)療機構的兩方面影響。（馬曉華）
轉(zhuǎn)自：第一財經(jīng)日報
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