多地明確醫(yī)保控費(fèi)改革時(shí)間表，醫(yī)藥市場(chǎng)面臨考驗(yàn)

　　醫(yī)?？傤~控制支付方式改革的實(shí)施已在各地進(jìn)入緊鑼密鼓的籌備階段。根據(jù)上證報(bào)記者統(tǒng)計(jì)，此前還未實(shí)施總額控制的許多地區(qū)，近期都已發(fā)文進(jìn)行部署，明年大部分地區(qū)將推行此項(xiàng)改革。但據(jù)了解，許多地方醫(yī)院對(duì)于未來(lái)總額控制擴(kuò)圍后的具體實(shí)施目前仍存在疑慮。

　　除醫(yī)院外，國(guó)內(nèi)外醫(yī)藥企業(yè)亦嚴(yán)陣以待，準(zhǔn)備迎接醫(yī)?？刭M(fèi)全面推開(kāi)后即將到來(lái)的考驗(yàn)。根據(jù)近期對(duì)醫(yī)院的調(diào)研顯示，仿制藥、原研藥、各類(lèi)輔助用藥、高值耗材等，都將在未來(lái)較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)受到影響。

　　多地下發(fā)總額控制文件

　　雖然醫(yī)?？刭M(fèi)壓力一直存在，但總額控制真正開(kāi)始在國(guó)內(nèi)試點(diǎn)始于本世紀(jì)初。據(jù)人社部門(mén)介紹，自2001年全面實(shí)施城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度后，出現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)需求快速膨脹和醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)無(wú)序擴(kuò)張的局面，當(dāng)年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費(fèi)用支出迅猛增長(zhǎng)嚴(yán)重威脅醫(yī)?；鹌胶?，醫(yī)保部門(mén)隨即開(kāi)始將工作重點(diǎn)逐步轉(zhuǎn)移到加強(qiáng)與完善醫(yī)保管理方面。

　　隨后，上海在2002年開(kāi)始試行醫(yī)?？傤~控制辦法以強(qiáng)調(diào)醫(yī)保部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用的控制，接下來(lái)如杭州、淮安等地亦陸續(xù)開(kāi)始了結(jié)合按人頭付費(fèi)、按病種分值付費(fèi)等以總額控制為核心的復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)孟偉表示，根據(jù)人社部此前的統(tǒng)計(jì)，推行總額控制的地區(qū)大約占30%左右，實(shí)際比重可能會(huì)更高。

　　上述試點(diǎn)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用快速增長(zhǎng)勢(shì)頭的有效遏制得到了人社等部門(mén)的認(rèn)可，2012年底，人社部、財(cái)政部等多部門(mén)下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》，要求用兩年左右時(shí)間在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)開(kāi)展總額控制工作，宣告總額控制的大幕全面拉開(kāi)。

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，自《意見(jiàn)》下發(fā)后，已有福建、云南、四川、海南、河南、山東、山西、甘肅等八省市下發(fā)了相關(guān)文件或召開(kāi)會(huì)議，對(duì)接下來(lái)各自地區(qū)開(kāi)展醫(yī)保總額控制工作進(jìn)行了部署，加上此前即開(kāi)始試點(diǎn)的上海、寧夏、江蘇、廣東、湖南、廣西等地區(qū)，全國(guó)大部分省份都已提出全面實(shí)施醫(yī)保總額控制的要求。

　　其中，明年年初是大部分地區(qū)為此設(shè)立的最后時(shí)間門(mén)檻，如福建衛(wèi)生廳和人社廳在5月初即表示，將從2014年起在所有統(tǒng)籌地區(qū)全面開(kāi)展醫(yī)保付費(fèi)總額控制。而記者從福州第二人民醫(yī)院院長(zhǎng)林紹彬處了解到，目前試點(diǎn)推行的一系列準(zhǔn)備仍在進(jìn)行中，相關(guān)工作并不容易開(kāi)展。

　　據(jù)介紹，此前總額控制在福建地區(qū)僅在廈門(mén)開(kāi)展實(shí)施，“廈門(mén)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度較好、財(cái)政托底實(shí)力較強(qiáng)等都是重要因素?！绷纸B彬介紹。據(jù)其粗略統(tǒng)計(jì)，許多廈門(mén)醫(yī)院接收的醫(yī)?；颊咧?0%以上都參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，而在福州許多醫(yī)院的情況則剛好相反，85%以上的醫(yī)保病患都屬于新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保。

　　“目前職工醫(yī)保無(wú)論在籌資水平還是報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)上和新農(nóng)合及居民基本醫(yī)保都存在巨大差距，而在縣城地區(qū)差異就更為懸殊了?！鄙鲜鲐?fù)責(zé)人表示，因此在其他地區(qū)特別是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)全面開(kāi)展總額控制并不容易，需要大量準(zhǔn)備工作，目前還在協(xié)調(diào)中。

　　北京某三甲醫(yī)院院長(zhǎng)也對(duì)記者表示，雖然近期醫(yī)保部門(mén)對(duì)其提出了實(shí)施總額控制的要求，但經(jīng)過(guò)協(xié)商后醫(yī)院出于該院患者公費(fèi)醫(yī)療比例較大、醫(yī)保參?；颊弑壤鄬?duì)較小等角度考慮，目前決定暫不實(shí)施。

　　多管齊下落實(shí)控費(fèi)

　　綜合來(lái)看，大部分醫(yī)院院長(zhǎng)對(duì)全面實(shí)施總額控制的顧慮，仍在于實(shí)際上總額控制目前在醫(yī)院層面并沒(méi)有成熟的操作機(jī)制，即使有已開(kāi)展省市地區(qū)的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，在試點(diǎn)過(guò)程中出現(xiàn)的諸多問(wèn)題也使醫(yī)療機(jī)構(gòu)心中充滿疑慮。

　　根據(jù)《意見(jiàn)》，總額控制要求各地區(qū)以基本醫(yī)保年度基金預(yù)算為基礎(chǔ)，確定地區(qū)年度總額控制目標(biāo)并將目標(biāo)細(xì)化分解到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并按照結(jié)余留用和超支分擔(dān)的原則，將一大部分醫(yī)保支出超支風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)責(zé)任轉(zhuǎn)移到醫(yī)療機(jī)構(gòu)。而在醫(yī)院實(shí)際操作層面缺乏相應(yīng)機(jī)制的情況下，總額控制壓力往往會(huì)繼續(xù)往下傳導(dǎo)到具體的醫(yī)師、患者和醫(yī)藥企業(yè)身上。

　　其中，把醫(yī)保支出控制指標(biāo)直接拆解到科室和醫(yī)師是最簡(jiǎn)單直接的做法，部分醫(yī)院甚至把指標(biāo)分解到具體的病患身上，對(duì)醫(yī)?；颊咭?guī)定了開(kāi)支額度上限并把超支責(zé)任直接和醫(yī)師考核掛鉤，相當(dāng)于在診療過(guò)程中人為地把醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶拆解成了個(gè)人賬戶，北京某地區(qū)試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)師對(duì)上證報(bào)記者表示，為了避免出現(xiàn)超支，現(xiàn)在在治療過(guò)程中顧慮重重。

　　據(jù)了解，“層層分解”容易造成推諉病人和影響醫(yī)療質(zhì)量的惡果，醫(yī)保部門(mén)已對(duì)此多次叫停。但衛(wèi)計(jì)委系統(tǒng)某負(fù)責(zé)人對(duì)上證報(bào)記者表示，由于在談判確定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制目標(biāo)和做預(yù)算的過(guò)程中服務(wù)人次就是基礎(chǔ)計(jì)算因子，因此在沒(méi)有成熟操作機(jī)制的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾向于采取按人頭分解指標(biāo)等簡(jiǎn)單粗暴的做法。

　　“抓大放小”則是醫(yī)院應(yīng)對(duì)控費(fèi)的另一套普遍做法。據(jù)上證報(bào)記者了解，現(xiàn)在許多實(shí)施總額控制醫(yī)院負(fù)責(zé)人每季度都會(huì)根據(jù)醫(yī)院季度用藥數(shù)據(jù)，挑出全院季度用藥量排行前十的藥品，要求各相關(guān)科室作為下季度重點(diǎn)削減用藥的對(duì)象，直接對(duì)大額用藥進(jìn)行打壓。

　　上述一系列控費(fèi)措施改變了醫(yī)師診療過(guò)程，也進(jìn)一步對(duì)醫(yī)院終端醫(yī)藥市場(chǎng)帶來(lái)了重大影響。某試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)師對(duì)記者表示，出于成本控制考慮，醫(yī)院要求對(duì)高價(jià)藥品的使用進(jìn)行控制，外資原研藥是重點(diǎn)控制對(duì)象之一，相對(duì)價(jià)格較低廉的仿制藥替代現(xiàn)象則越來(lái)越普遍。

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