以創(chuàng)新方式使用醫(yī)保 發(fā)揮第三方約束作用

　　中國醫(yī)改正處在關(guān)鍵時期。日前，在由清華大學(xué)公共管理學(xué)院公共政策研究所與美中貿(mào)易全國委員會聯(lián)合舉辦的“中國醫(yī)療改革與技術(shù)進(jìn)步高層論壇”上，清華大學(xué)公共管理學(xué)院公共政策研究所所長俞喬表示，中國醫(yī)改已進(jìn)入新的時期，財(cái)政投入的加重必將不斷促進(jìn)醫(yī)療體系的進(jìn)步。

　發(fā)揮第三方約束作用

　　2009年至2011年，醫(yī)改第一階段取得了不俗成績，包括建立基本醫(yī)療保險制度、推行基本藥物制度以及完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等。統(tǒng)計(jì)顯示，至2011年，國家基本醫(yī)療保險覆蓋率已從2003年的5%增長到95%。得益于不斷改善的醫(yī)療服務(wù)，中國公民平均壽命得到了延長，嬰兒死亡率大大降低。而今，隨著政府將醫(yī)改列為“十二五”規(guī)劃首要任務(wù)之一，并設(shè)定“到2020年，全國醫(yī)療衛(wèi)生總支出占GDP比重將從2011年的5.2%上升至6.5%—7%”，中國醫(yī)療體系的效率和質(zhì)量日益受到關(guān)注。

　　人社部社會保險研究所所長何平指出，為避免醫(yī)療資源的過度浪費(fèi)，確保有限的資金發(fā)揮更大、更重要的作用，醫(yī)?；鸨仨毎l(fā)揮新醫(yī)改方案所賦予的第三方約束作用。

　　“以創(chuàng)新方式使用醫(yī)保，可以給人們帶來越來越多的福祉，使原來不可能的事變成可能?！焙纹奖硎荆何覈l(wèi)生費(fèi)用的增長遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過GDP增長。改革開放30多年，特別是在進(jìn)入新醫(yī)改階段后，政府對醫(yī)療事業(yè)投入了大量資金，并實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險全覆蓋。30多年來，我國GDP平均年增長率為9%，而衛(wèi)生費(fèi)用的平均增長為12%。盡管國家對衛(wèi)生事業(yè)所投入的費(fèi)用增長遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過GDP增長，但在一些地方、一些醫(yī)院中還是會出現(xiàn)過度治療、開大藥方、過度使用大型設(shè)備進(jìn)行檢查以及設(shè)備器材的濫用?！八?，醫(yī)?；鹪诋?dāng)前要使公眾基金的錢發(fā)揮更大的作用，發(fā)揮第三方的約束作用，這是新的大醫(yī)改方案賦予我們醫(yī)保的重要職責(zé)?！?

　　醫(yī)保仍以“保基本”為主

　　“從醫(yī)保的支付方面，恐怕還是不能完全跟隨科技進(jìn)步的前沿，只能保住一些基本的需求。”何平指出，從醫(yī)保的支付項(xiàng)目覆蓋面來看，盡管當(dāng)前我國醫(yī)療服務(wù)市場在經(jīng)過充分的市場化和全球化之后，醫(yī)療新技術(shù)和新藥物的進(jìn)入與使用已經(jīng)沒有障礙，但國情決定了我國醫(yī)保目前只能涵蓋最基本的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥物。此外，我國基本醫(yī)保參保人的支付能力與發(fā)達(dá)國家相比較為有限。

　　2011年，美國人均年衛(wèi)生費(fèi)用支付達(dá)到8680美元，歐洲大部分國家和地區(qū)也在4000美元以上，而我們的醫(yī)保參保人支付的資金是有限的?！皵?shù)據(jù)顯示，我國只有不足2000元人民幣，這樣一個出資水平就決定了我們不可能同步地使用世界最先進(jìn)的技術(shù)，最先進(jìn)的藥品。所以我們在醫(yī)療保障方面，還是有一個基本保障的門檻。”

　　大病醫(yī)保的關(guān)鍵是患者能報(bào)銷的費(fèi)用比率到底有多少。國際上比較通行的做法是用補(bǔ)償比例（醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷比例）和是否超過報(bào)銷封頂線來判斷是否屬于大病或?yàn)?zāi)難性疾病。對一個家庭來說，醫(yī)療費(fèi)用占家庭收入的5%—15%還能接受，但如果超出40%，就是災(zāi)難性支出了。

　　有限資金服務(wù)于最需要的人

　　據(jù)了解，我國目前已基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，而醫(yī)保的定位是?；荆幢Ｕ辖^大多數(shù)參保人的基本就醫(yī)需求。

　　目前，大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重的問題確實(shí)比較突出，但不能因此否定基本醫(yī)保的作用，畢竟患大病的人數(shù)相對較少?！百M(fèi)用報(bào)銷原則方面，我們只能把有限的資金使用在最迫切的人身上。”何平表示。

　　何平解釋說，對于那些治病就醫(yī)費(fèi)用高昂，甚至?xí)?dǎo)致傾家蕩產(chǎn)的患者，要給予他們更多的幫助，報(bào)銷的比例可以適當(dāng)提高；對于那些不需要花費(fèi)太多錢就能治愈的患者，如果其經(jīng)濟(jì)狀況允許自己負(fù)擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)，就不一定要在他們身上投入更多的錢。在使用醫(yī)保基金時必須要把公平原則放在首要，拿有限的錢去幫助那些最需要的人們?！拔覀円獔?jiān)持把有限的資金使用在最迫切需要的患者身上?！焙纹皆偃龔?qiáng)調(diào)。

　　對于“只要看病都能報(bào)銷”的意愿，復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院胡善聯(lián)教授明確表示：這是不現(xiàn)實(shí)的?！斑@么做會造成資源的大量浪費(fèi)。一些發(fā)達(dá)國家采用的是設(shè)定個人支付最高限額，超出部分由國家或保險基金支付，這樣患者就有了安全感。”

　　何平也指出，在治療疑難病癥方面應(yīng)該鼓勵用科技、用新的方法來提前診斷和發(fā)現(xiàn)一些潛在的疾病風(fēng)險，使人們身體更加健康。從醫(yī)保基金支付方面，還要和公共衛(wèi)生的職能分開，醫(yī)?；鸬闹Ц吨荒苡糜诩榷ǖ膱?bào)銷。有些新藥，特別先進(jìn)的醫(yī)療檢查設(shè)備，希望能夠慎用?！耙?yàn)椋邢薜馁Y金不可能完全滿足人們無限的發(fā)展需要，至少從當(dāng)前的階段是這樣的”。

　　對醫(yī)療器材和醫(yī)療檢查使用監(jiān)控

　　當(dāng)前的醫(yī)療狀況還需要加強(qiáng)對醫(yī)療器材和醫(yī)療檢查的使用監(jiān)控。我國在藥品的醫(yī)保報(bào)銷上采用的是基本藥物目錄制度，只有目錄內(nèi)藥物可以報(bào)銷，目錄外的藥物則需患者自費(fèi)。但是我們現(xiàn)在對于醫(yī)療器械的報(bào)銷制度則采取排除法，只規(guī)定了哪些器械和檢查不能報(bào)銷，其他凡是沒有特殊說明的則都可以報(bào)銷。這就導(dǎo)致了醫(yī)療器材在使用上的大量浪費(fèi)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)療器械在全部衛(wèi)生費(fèi)用支出里所占的比例越來越大，如果醫(yī)?；饘@方面的使用情況監(jiān)控不到位，就會造成很多金錢上的損失。

　　“至于醫(yī)?；鸬奈磥戆l(fā)展和使用方式，目前正在管理上探索一種創(chuàng)新?！焙纹浇忉屨f，過去，醫(yī)保報(bào)銷都是按項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)院提供什么服務(wù)，一個項(xiàng)目一個項(xiàng)目的算賬?，F(xiàn)在，醫(yī)保支付制度要逐漸向按病種付費(fèi)的方向改革，打包付費(fèi)，這樣，一方面醫(yī)院可以有更多的自主權(quán)，另一方面醫(yī)院也可以在選擇使用相關(guān)技術(shù)、藥品和器械時有更多的節(jié)約意識，從而減少開大藥方、過度使用醫(yī)療資源的現(xiàn)象。

　　另外，為了緩解綜合性醫(yī)院、三甲醫(yī)院的就醫(yī)壓力，讓更多的參保人能夠到社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行首診，真正起到預(yù)防大病的作用，我國將會采用按人頭付費(fèi)的方式對社區(qū)全科醫(yī)生進(jìn)行激勵?！白屓漆t(yī)生能夠有效的在看病的時候，使他們能夠化解，不至于釀成大病?！?

　　無論是醫(yī)院的管理、藥品價格的管理還是醫(yī)?；鸬墓芾矶紝儆谛姓芾恚霃母旧蠝p少浪費(fèi)、解決過度治療的問題，必須要在制度上進(jìn)行創(chuàng)新。

　　目前的狀況是，藥品價格管理權(quán)歸國家發(fā)改委，藥品采購權(quán)歸國家衛(wèi)計(jì)委，人社部主要負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬墓芾砉ぷ鳌Ｒ胱畲笙薅鹊匕l(fā)揮醫(yī)?；鸬氖褂眯?，就應(yīng)該由醫(yī)院、藥品供應(yīng)商和醫(yī)?；鸸芾矸竭@三方進(jìn)行談判，確定藥品價格后進(jìn)行量價掛鉤的團(tuán)購市場交易。而要想最終在全國形成通過價格協(xié)商來進(jìn)行醫(yī)療資源的團(tuán)購交易，就必須從立法方面對現(xiàn)有的行政管理權(quán)予以突破，讓市場化、契約化的方式逐漸取代這種簡單的行政方式。

　　何平指出：“中國已經(jīng)形成了一個多元化社會，相當(dāng)一部分有支付能力的人，將通過保險以外的補(bǔ)充保險，通過商業(yè)保險，通過其他的方式，能夠滿足多層次需要。通過多層次的方式使新技術(shù)、新藥優(yōu)先在醫(yī)院在社會上做一些示范作用，當(dāng)比較成熟的時候，慢慢引入進(jìn)來，這更加適合我們國家的基本情況。”

來源：米內(nèi)網(wǎng)

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