肝細(xì)胞癌放射治療研究進(jìn)展與挑戰(zhàn)

　　晚期肝細(xì)胞癌的治療仍然是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。治療晚期肝細(xì)胞癌的難度在于，盡管大多數(shù)患者呈現(xiàn)出肝病的特征，少數(shù)患者可能外科手術(shù)治療有效或需要非手術(shù)干預(yù)例如射頻消融。其中一個(gè)主要的原因是許多患者腫瘤較大，侵犯血管或多發(fā)轉(zhuǎn)移超過了肝移植的標(biāo)準(zhǔn)或超過了射頻消融有效的最大限度。肝功能經(jīng)常因?yàn)橄嗤囊蛩囟軗p，進(jìn)而使患者進(jìn)展為肝細(xì)胞癌，這進(jìn)一步混淆了非移植手術(shù)治療的作用。這些因素包括乙型肝炎或丙型肝炎、酒精性肝硬化或非酒精性脂肪性肝炎。因此，許多有肝臟疾病的患者沒有機(jī)會(huì)進(jìn)行介入治療來延長(zhǎng)生存期。

　　晚期肝臟腫瘤的放射治療

　　晚期肝臟腫瘤的放射治療的劑量在過去的幾年內(nèi)明顯增加。腫瘤放射治療領(lǐng)域的科技進(jìn)步使巨大腫瘤的放射治療成為可能。CT使放射相關(guān)性肝病的劑量-容積關(guān)系的研究成為可能，并為肝臟腫瘤的安全治療計(jì)劃參數(shù)的確定提供了依據(jù)。放射治療水平的進(jìn)步統(tǒng)一了肝臟腫瘤的放療劑量，從而最大程度得保護(hù)了肝臟和其他黏膜組織。另外，通過呼吸運(yùn)動(dòng)定位腫瘤這一技術(shù)的提高，放療時(shí)應(yīng)用影像指導(dǎo)進(jìn)一步減少了正常肝臟組織的輻射量。這些技術(shù)進(jìn)步使肝臟體部腫瘤立體定向放療SBRT成為可能。體部腫瘤立體定向放療能對(duì)≤5個(gè)的部位進(jìn)行高劑量放療。

　　越來越多的文獻(xiàn)提示，肝臟腫瘤的放射治療非常安全、有效。去年臨床腫瘤學(xué)雜志上發(fā)表的一篇備受矚目的文章報(bào)道了體部腫瘤立體定向放療的結(jié)果。研究者們進(jìn)行了兩個(gè)連續(xù)的前瞻性試驗(yàn)，比較了不可手術(shù)切除或動(dòng)脈化療栓塞的肝細(xì)胞癌患者應(yīng)用體部腫瘤立體定向放療和射頻消融兩種不同的治療方式的療效。這些患者都是高?；颊?，超過一半的患者CLIP評(píng)分為2-4分，55%的患者存在腫瘤血管栓塞。另外，超過60%的患者進(jìn)行了直徑將近10cm中位數(shù)為7.2cm的大范圍放射治療后出現(xiàn)多發(fā)損傷。研究者們報(bào)道，1年內(nèi)其局部控制率高達(dá)87%，尚未測(cè)出局部進(jìn)展時(shí)間的中位數(shù)?？偵嫫诘闹形粩?shù)為17個(gè)月，明顯優(yōu)于應(yīng)用索拉非尼組或優(yōu)質(zhì)護(hù)理組。此外，對(duì)于腫瘤血管栓塞的患者，需注意進(jìn)行血管的再通。

　　鑒于這些發(fā)現(xiàn)，不應(yīng)認(rèn)為體部腫瘤立體定向放療與其他肝臟-直接治療方式存在競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，而應(yīng)該是互補(bǔ)關(guān)系。盡管射頻消融對(duì)小于3cm的腫瘤的局部控制較好，但是對(duì)巨大腫瘤或位置具有挑戰(zhàn)性的腫瘤效果不佳。這些位置包括：靠近重要血管可能作為散熱器使用、靠近膽囊或位于肝頂部。同樣，動(dòng)脈化療栓塞對(duì)于多發(fā)病灶的區(qū)域治療比較有效，但是對(duì)于血管栓塞或腫瘤大于10cm的患者療效不佳。索拉非尼對(duì)于晚期肝細(xì)胞癌的控制具有重要作用，但其治療效果一般，且有嚴(yán)重不良反應(yīng)。同樣，放射治療對(duì)許多情況的治療效果都不太理想。放射治療難以治療廣泛的、多發(fā)的疾病，因?yàn)榉暖焺┝繉?duì)于肝臟正常組織來說太高，即使應(yīng)用高科技也不能確定一個(gè)合適的劑量。另外，黏膜表面的腫瘤的治療仍然非常具有挑戰(zhàn)性，例如胃和腸腫瘤。放射治療對(duì)巨大腫瘤或腫瘤血管栓塞的高?；颊忒熜ё罴?。因?yàn)檫@個(gè)原因，我們相信，所有肝細(xì)胞癌患者都應(yīng)該進(jìn)行多學(xué)科討論來確定對(duì)每位患者來說哪種肝臟-直接治療方案最有效。

　　面臨的問題和挑戰(zhàn)

　　肝臟腫瘤的放射治療的廣泛應(yīng)用還存在很多問題，因?yàn)榇嬖诤芏嗖煌姆椒?。有許多不同的方法來進(jìn)行影像定位、確定放療劑量。不同的方法和放療時(shí)間表能對(duì)不同的研究的選擇標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生影響。這使我們很難確定是否有一個(gè)理想的方法。不同的臨床實(shí)踐可能會(huì)導(dǎo)致不同的臨床結(jié)果，這增加了解釋臨床試驗(yàn)結(jié)果的難度。另外，大多數(shù)腫瘤放療專家不要求肝細(xì)胞癌患者住院治療，即使之前制定了治療計(jì)劃也很難統(tǒng)一治療方案。隨著放射治療的增加，進(jìn)一步規(guī)范化放療方案非常重要。

　　即使體部腫瘤立體定向放療的局部控制結(jié)果非常令人滿意，我們也不能確定這是否能同時(shí)延長(zhǎng)生存期，因?yàn)槲覀儾还庖P(guān)注腫瘤的局部控制情況，還要關(guān)注遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和肝臟的基礎(chǔ)疾病的問題。腫瘤放射治療學(xué)組RTOG在肝細(xì)胞癌高危人群中進(jìn)行了一個(gè)III期的隨機(jī)試驗(yàn)RTOG-1112。患者被隨機(jī)分配到體部腫瘤立體定向放療+索拉非尼組或單獨(dú)應(yīng)用索拉非尼組。這一重要的試驗(yàn)將作為不適于應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)肝臟治療方案或放療+索拉非尼聯(lián)合治療獲益的患者臨界評(píng)定。另外，這一試驗(yàn)也對(duì)肝細(xì)胞癌患者的放療方法起到了宣傳教育的作用，從而使患者得到更高質(zhì)量的治療。RTOG-1112試驗(yàn)有大量宣傳教育的成分，包括：未來的質(zhì)量保證、病例實(shí)時(shí)回顧和資格認(rèn)證。RTOG-1112試驗(yàn)是試圖評(píng)估局部治療聯(lián)合索拉非尼標(biāo)準(zhǔn)治療的作用的少數(shù)幾個(gè)研究之一。該試驗(yàn)通過嚴(yán)格規(guī)范化肝臟體部腫瘤立體定向放療方案，明確了體部腫瘤立體定向放療是否對(duì)肝細(xì)胞癌高?；颊咂鸬街匾饔?，這很可能對(duì)晚期肝細(xì)胞癌患者的放射治療的規(guī)范化起到重要作用。

來源：藥品資訊網(wǎng)信息中心

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