醫(yī)改步入深水區(qū) 醫(yī)保支付改革爭(zhēng)議中提速

　　2009年的春天，中國(guó)啟動(dòng)新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委昨日召開(kāi)的例行新聞發(fā)布會(huì)上，其新聞發(fā)言人、宣傳司司長(zhǎng)鄧海華表示，醫(yī)改是世界性難題，經(jīng)過(guò)這幾年的工作，新一輪醫(yī)改取得了重大的階段性成效，尤其是在醫(yī)療保障制度方面，實(shí)行了全民醫(yī)保。

　　幾年來(lái)，基本醫(yī)保、公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療、基本藥物制度的實(shí)行或改革成效顯著，而作為其中的重點(diǎn)之一，公立醫(yī)院改革已拉開(kāi)帷幕。更深層次的公立醫(yī)院改革仍在觀望中，另外，虛高的藥價(jià)、醫(yī)保支付體系也亟須改革，這三個(gè)層面的改革成為當(dāng)前的重點(diǎn)。

　　縣醫(yī)院改革初步成果：賣藥不賺錢

　　公立醫(yī)院改革一直都被稱為“深水區(qū)”。“深水區(qū)改革，什么叫深水區(qū)？是2米以下還是100米以下？這個(gè)深水區(qū)到底有多深？能否淹死人？誰(shuí)也不知道，但是1萬(wàn)多所公立醫(yī)院如何改革體制和機(jī)制，如何依靠改革來(lái)創(chuàng)造紅利將是目前最為重要的事情?！眹?guó)家衛(wèi)生計(jì)生委一位官員日前對(duì)《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》記者說(shuō)。

　　公立醫(yī)院改革早已啟動(dòng)，先行者主要為縣級(jí)公立醫(yī)院。

　　去年，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的意見(jiàn)》，要求對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院取消以藥補(bǔ)醫(yī)為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，來(lái)推動(dòng)綜合改革。當(dāng)時(shí)選取了18個(gè)省市區(qū)的311個(gè)縣，開(kāi)展試點(diǎn)工作。這些試點(diǎn)從取消以藥補(bǔ)醫(yī)作為切入口，到補(bǔ)償價(jià)格、人事、管理、考評(píng)等一系列的改革。與此同時(shí)，全國(guó)各個(gè)省確定的省級(jí)公立醫(yī)院改革聯(lián)系點(diǎn)，還有37個(gè)城市，這些城市重點(diǎn)圍繞著體制機(jī)制改革做了一些探索。

　　目前全國(guó)有兩千多個(gè)縣及縣以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始了綜合改革，取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制是其改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。有些省份把這種改革已經(jīng)延伸到地市一級(jí)，有些省份是全省縣級(jí)公立醫(yī)院全面取消以藥補(bǔ)醫(yī)。

　　“公立醫(yī)院的改革如果僅僅是靠某一個(gè)單項(xiàng)的措施下去，所起到的效果肯定是有限的。在這個(gè)層面上如何進(jìn)一步推動(dòng)公立醫(yī)院的改革向縱深開(kāi)展，需要我們來(lái)共同研究和探討。”國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委體改司司長(zhǎng)梁萬(wàn)年在不久前召開(kāi)的中國(guó)衛(wèi)生論壇上說(shuō)。

　　上述國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委官員稱，醫(yī)改推進(jìn)4年之后，將要啟動(dòng)全國(guó)醫(yī)改的督查工作，同時(shí)展開(kāi)對(duì)縣級(jí)醫(yī)院改革的總結(jié)?！皩?duì)國(guó)家確定的第一批縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作進(jìn)行評(píng)估，還會(huì)啟動(dòng)第二批縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作?！?

　　在經(jīng)過(guò)近一年的縣級(jí)醫(yī)院試點(diǎn)改革之后，浙江省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)馬偉杭在中國(guó)衛(wèi)生論壇上表示，賣藥不賺錢是縣醫(yī)院改革的初步成果。

　　去年年底，浙江省縣級(jí)公立醫(yī)院全部啟動(dòng)綜合改革，實(shí)行藥品零差率銷售，力爭(zhēng)2013年擴(kuò)大到省級(jí)醫(yī)院。這標(biāo)志著該省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革從“局部試點(diǎn)”走向“全面推進(jìn)”，并向城市公立醫(yī)院延伸。

　　馬偉杭表示，浙江省縣級(jí)醫(yī)院改革后的成效，首先是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了賣藥不賺錢，其次是醫(yī)療勞務(wù)價(jià)格得到調(diào)整，取消藥品加成后的部分，通過(guò)醫(yī)療勞務(wù)價(jià)格的提升來(lái)彌補(bǔ)，比如手術(shù)費(fèi)用，基本上調(diào)整的幅度達(dá)到35%左右，護(hù)理費(fèi)用達(dá)到50%~100%。最后是醫(yī)保支付方式改革，主要是通過(guò)以總額預(yù)付為主的一些綜合改革。另外，解決了離退休人員的問(wèn)題，由縣財(cái)政來(lái)負(fù)擔(dān)。

　　“但很多問(wèn)題也在逐步暴露，最主要的問(wèn)題是，醫(yī)療費(fèi)用控制的壓力在不斷加大。加大的根本原因是，經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的新機(jī)制并沒(méi)有得到充分或者有效的建立。比如說(shuō)中藥飲片不涉及零差率，結(jié)果中藥飲片使用量就明顯增加，也就是病人在原來(lái)吃的藥基礎(chǔ)上又增加了中藥飲片。另外藥不賺錢了，檢查項(xiàng)目就增加了。這些都是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制沒(méi)有到位。還有我們縣級(jí)醫(yī)院改了，但是市級(jí)以上醫(yī)院沒(méi)有改，這也是一個(gè)問(wèn)題?！瘪R偉杭說(shuō)。

　　公立醫(yī)院改革是一塊硬骨頭

　　梁萬(wàn)年表示，公立醫(yī)院改革是一塊硬骨頭，顯然這塊硬骨頭是一定要啃的，在明確單項(xiàng)改革措施上，改革和管理同步開(kāi)展。但是公立醫(yī)院的改革，還有很多深層次的問(wèn)題，因?yàn)楹芏喔母锏拿芙裹c(diǎn)，在公立醫(yī)院這一塊就會(huì)凸顯。隨著改革的進(jìn)一步推動(dòng)，在公立醫(yī)院改革進(jìn)程中，很多利益格局需要重新調(diào)整。

　　也恰恰是因?yàn)楫?dāng)前的公立醫(yī)院改革僅僅是局部的單項(xiàng)改革，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化，醫(yī)療資源缺乏整合，未形成有效銜接的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，導(dǎo)致百姓“掛號(hào)難、看病難”的問(wèn)題依然存在。

　　“將90%的病人留在縣域內(nèi)”，這個(gè)目標(biāo)執(zhí)行起來(lái)并不是那么簡(jiǎn)單，單純的硬件升級(jí)，無(wú)法讓縣醫(yī)院承擔(dān)起這個(gè)責(zé)任，而縣醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力決定了病人的去留。

　　要提升縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力，結(jié)對(duì)幫扶無(wú)疑是最快的方式。原衛(wèi)生部之前雖然一直有相關(guān)的對(duì)口支援文件下發(fā)，但是這種行政性的指令，效果并不理想。

　　“城市對(duì)口資源，我們定的六加X(jué)，六個(gè)項(xiàng)目是剛性的，X是自選的，所以我們把它當(dāng)作院長(zhǎng)年度目標(biāo)考核內(nèi)容，納入醫(yī)院等級(jí)評(píng)審和專家檢查，也納入醫(yī)改責(zé)任狀。但往往效果并不是太理想，現(xiàn)在我們希望市級(jí)以上醫(yī)院和縣級(jí)醫(yī)院建立一個(gè)緊密合作的分院，過(guò)去也在做，所謂醫(yī)聯(lián)體，有技術(shù)的紐帶，有管理的紐帶，但是我們?nèi)弊钪匾男畔⒓~帶、資金紐帶。”馬偉杭表示。

　　縣級(jí)醫(yī)院改革之后的市級(jí)以上醫(yī)院改革也將到來(lái)。北京市公立醫(yī)院改革去年5月18日正式啟動(dòng)，選取北京友誼醫(yī)院、朝陽(yáng)醫(yī)院、同仁醫(yī)院、積水潭醫(yī)院、兒童醫(yī)院5家大醫(yī)院分別進(jìn)行法人治理運(yùn)行機(jī)制試點(diǎn)、醫(yī)?？傤~預(yù)付試點(diǎn)、醫(yī)藥分開(kāi)改革試點(diǎn)等，它們將為北京市公立醫(yī)院改革提供可借鑒的模式和經(jīng)驗(yàn)。

　　醫(yī)保支付制度改革爭(zhēng)議中提速

　　與公立醫(yī)院改革同步推行的是醫(yī)保支付制度改革。人力資源和社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司司長(zhǎng)姚宏在中國(guó)衛(wèi)生論壇上表示，將用兩年左右時(shí)間全面實(shí)現(xiàn)總額控制，雖然這個(gè)制度還存在很多爭(zhēng)議。

　　按照“十二五”醫(yī)改規(guī)劃，一個(gè)很核心的醫(yī)改工作就是醫(yī)保體系改革，它的核心點(diǎn)除了要穩(wěn)固保障水平和保障力以外，要努力提高政策范圍內(nèi)的報(bào)銷比例，縮小實(shí)際報(bào)銷比例和政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例的差距，一個(gè)很重要的問(wèn)題，就是要控制醫(yī)保政策范圍外的一些費(fèi)用和服務(wù)項(xiàng)目。與此同時(shí)要強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的行為監(jiān)控，要通過(guò)信息化等手段，把醫(yī)保的監(jiān)管作用從醫(yī)院逐漸延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員的約束和激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員的行為。

　　開(kāi)什么藥、做什么檢查，完全出自醫(yī)務(wù)人員之手，如何通過(guò)醫(yī)保之手，控制住醫(yī)療費(fèi)用，使得醫(yī)保制度發(fā)揮更大的作用？

　　本輪醫(yī)改最大的成果是全民醫(yī)保體系的建立，95%的覆蓋率，在全世界都已經(jīng)成為一個(gè)亮點(diǎn)，而如何讓醫(yī)保更好地護(hù)航醫(yī)改的成果，亦是當(dāng)前醫(yī)改的重點(diǎn)。

　　梁萬(wàn)年表示，要努力推進(jìn)支付方式改革，現(xiàn)在很多試點(diǎn)城市和地區(qū)已經(jīng)開(kāi)展了一些支付方式改革，總趨勢(shì)是醫(yī)保的支付從后付（及傳統(tǒng)按效率付費(fèi)），逐步走向預(yù)付，按病種、床日、人頭等一系列付費(fèi)方式。同時(shí)要開(kāi)展大病的保障工作，前一段國(guó)務(wù)辦專門發(fā)了一個(gè)文，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中拿出一定資金購(gòu)買大病保險(xiǎn)。要逐漸圍繞著這些重大疾病，在進(jìn)一步保障基本醫(yī)?；A(chǔ)上，實(shí)行補(bǔ)充保險(xiǎn)，努力緩解因病返貧、因病致貧。

　　2012年國(guó)務(wù)院發(fā)布的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》中提出要在全國(guó)范圍內(nèi)積極推行總額預(yù)付等新型付費(fèi)方式，增強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束作用。但是各地醫(yī)保實(shí)施總額預(yù)付制度以后，出現(xiàn)了一系列有關(guān)醫(yī)院推諉醫(yī)保病人的現(xiàn)象。

　　“目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保管理主要強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)基金平衡問(wèn)題，一方面隨意擴(kuò)大報(bào)銷范圍、提高報(bào)銷比例；另一方面簡(jiǎn)單地核定‘總額包干限額’，造成醫(yī)院接收醫(yī)保病人越多，反而可能要承擔(dān)更多的醫(yī)保結(jié)算損失。醫(yī)院則采取應(yīng)對(duì)手段，盡量少收醫(yī)保病人。二者博弈的結(jié)果是患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)不一定減輕，但就醫(yī)更加困難?！眹?guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員應(yīng)亞珍對(duì)本報(bào)表示。

　　政府投入巨大財(cái)力建立的全民醫(yī)保制度，一定程度上緩解了“看病貴”困境。政府投入到全民醫(yī)保的費(fèi)用一直在增加，在國(guó)務(wù)院印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排》中，要求城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年280元，城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)水平相應(yīng)提高，同時(shí)要求城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例分別提高到70%和75%。

　　“醫(yī)保的快速覆蓋和保障水平的快速提高已經(jīng)釋放了需求，刺激費(fèi)用快速上漲，控制醫(yī)藥費(fèi)用快速上漲近年已經(jīng)成為重點(diǎn)任務(wù)。”北京市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)鐘東波說(shuō)。

　　全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)和補(bǔ)償水平的提高，導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保資金支出的過(guò)快增長(zhǎng)，削弱了醫(yī)保的保障力度。為遏制醫(yī)保資金支出過(guò)快增長(zhǎng)勢(shì)頭，穩(wěn)定醫(yī)保保障水平，國(guó)務(wù)院要求采用醫(yī)?？傤~預(yù)付方式，遏制醫(yī)保資金的過(guò)快增長(zhǎng)。

　　未來(lái)醫(yī)改最大挑戰(zhàn)：醫(yī)保管理體制改革

　　“醫(yī)療資源配置不合理，基層首診、分級(jí)醫(yī)療、急慢分治不到位，是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系最突出的結(jié)構(gòu)性問(wèn)題，也是看病難和貴的最重要原因之一。但是作為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的最重要的需求管理政策工具——醫(yī)療保障制度，卻不掌握在衛(wèi)生部門手中，兩部門的認(rèn)識(shí)和努力差距甚遠(yuǎn)。”鐘東波表示。

　　如何通過(guò)醫(yī)保政策來(lái)解決當(dāng)前看病難、看病貴的問(wèn)題？目前三大醫(yī)保制度覆蓋人群不同，籌資機(jī)制和待遇水平也有較大差異。然而，在城鎮(zhèn)化、居民遷徙頻繁的社會(huì)發(fā)展大背景下，醫(yī)保統(tǒng)籌層次低、轉(zhuǎn)移接續(xù)困難、重復(fù)參保現(xiàn)象突出、醫(yī)保基金管理成本高等問(wèn)題，逐步凸顯。

　　今年全國(guó)兩會(huì)上，國(guó)務(wù)院秘書(shū)長(zhǎng)馬凱作《關(guān)于國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案的說(shuō)明》時(shí)，就提到三大醫(yī)保將“由一個(gè)部門承擔(dān)”。3月28日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布關(guān)于實(shí)施《國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案》任務(wù)分工的通知，又提出要在2013年6月底前，限期完成“整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的職責(zé)”。

　　多年來(lái)，衛(wèi)生部門不懈建議，希望統(tǒng)籌管理醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)，并認(rèn)為這有助于打破醫(yī)療服務(wù)信息不對(duì)稱的“桎梏”，既節(jié)約管理成本，又能設(shè)計(jì)更為科學(xué)的醫(yī)保支付手段，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者采用更適宜的治療手段，控制醫(yī)療費(fèi)用。

　　“關(guān)于三保合一的事情至今沒(méi)有下文?！币晃会t(yī)保專家表示。

　　時(shí)任國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛曾表示，未來(lái)醫(yī)改最大挑戰(zhàn)是醫(yī)保管理體制改革。

　　除此之外，中國(guó)的藥品改革剛剛拉開(kāi)帷幕，以葛蘭素史克事件開(kāi)頭的藥品專項(xiàng)整頓也已啟動(dòng)。

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