酪氨酸激酶抑制劑能否治愈慢性髓性白血病

　　慢性髓性白血病CML是一種發(fā)生在造血干細(xì)胞的惡性骨髓增殖性疾病。主要由于9號(hào)染色體與22號(hào)染色體易位，產(chǎn)生BCR-ABL融合基因所致。BCR-ABL融合基因編碼的BCR-ABL癌蛋白具有酪氨酸激酶活性，因此針對(duì)酪氨酸激酶的靶向治療成為CML的研究熱點(diǎn)。事實(shí)證明酪氨酸激酶抑制劑TKI的出現(xiàn)為CML的治療開(kāi)創(chuàng)了新紀(jì)元。

　　自2001年一代TKI伊馬替尼IM被批準(zhǔn)用于CML的一線(xiàn)治療以來(lái)，更強(qiáng)效的二代TKI尼洛替尼和達(dá)沙替尼從二線(xiàn)治療逐步向一線(xiàn)治療擴(kuò)展，而三代TKI伯舒替尼可有效克服T315I突變介導(dǎo)的耐藥。面對(duì)TKI的飛速發(fā)展，人們不禁要問(wèn)，TKI到底能否治愈CML?

　　一、TKI停藥的臨床研究

　　目前TKI的長(zhǎng)期用藥方案在經(jīng)濟(jì)花費(fèi)、依從性、生活質(zhì)量等方面存在諸多問(wèn)題。從因?yàn)樯虿荒褪艿仍蚨虝和Ｋ幍纳⒃诓±绞澜绶秶鷥?nèi)的大規(guī)模停藥臨床試驗(yàn)，TKI能否停藥受到了全世界的關(guān)注。

　　1.IM停藥研究：

　　Rousselot等研究了12例服用IM后獲得完全分子學(xué)反應(yīng)CMR2年以上的患者，停藥后6例50%在6個(gè)月內(nèi)發(fā)生分子學(xué)復(fù)發(fā)；另外6例在平均隨訪(fǎng)189～24個(gè)月后仍然處于CMR。12例患者中10例之前接受過(guò)干擾素治療，這可能會(huì)導(dǎo)致選擇偏倚。

　　法國(guó)CML研究組的STIM臨床試驗(yàn)納入的病例為在IM治療下達(dá)到CMR并持續(xù)2年以上的患者，其中約50%的患者之前沒(méi)有接受過(guò)干擾素治療。

　　該研究從2007年7月9日至2009年12月17日共納入100例患者，在隨訪(fǎng)時(shí)間達(dá)到12個(gè)月及以上的69例患者［平均隨訪(fǎng)時(shí)間2413~30個(gè)月］中，有42例61%復(fù)發(fā)，其中40例發(fā)生在停藥后6個(gè)月內(nèi)，1例發(fā)生在停藥后第7個(gè)月，1例發(fā)生在第19個(gè)月。在12個(gè)月時(shí)，這69例患者的持續(xù)CMR率達(dá)41%95%CI 29%～52%。復(fù)發(fā)患者重新接受IM治療后，16例患者的BCRABL水平有所下降，26例可達(dá)持續(xù)CMR。

　　該小組在2011年更新了其研究結(jié)果［5］，以探討IM能否長(zhǎng)期停藥。納入的100例患者的平均隨訪(fǎng)時(shí)間為309~45個(gè)月，停藥后61例61%患者發(fā)生分子學(xué)復(fù)發(fā)，其中58例在停藥后的前7個(gè)月復(fù)發(fā)，3例分別在第19、20、22個(gè)月復(fù)發(fā)。停藥后24~36個(gè)月的持續(xù)CMR率為39%95%CI 29%～48%。

　　澳大利亞的CML8研究始于2006年7月，雖然研究病例數(shù)較少，但結(jié)果與STIM試驗(yàn)一致。納入的40例患者均維持IM治療3年以上，達(dá)到CMR 2年以上。至2012年4月，18例患者停藥后仍處于穩(wěn)定的CMR，另外22例患者則發(fā)生了分子學(xué)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)患者對(duì)再次服用IM均有反應(yīng)，并且大部分迅速重獲CMR。

　　與前面的研究不同，Yhim等研究了IM一線(xiàn)治療CML慢性期患者的停藥情況。納入的14例患者均處在CML慢性期，IM一線(xiàn)治療后達(dá)到CMR。之后，IM治療又平均持續(xù)32.312.1~72.4個(gè)月，10例71.4%患者在停藥后1.1~9.5個(gè)月發(fā)生了分子學(xué)復(fù)發(fā)。該研究平均隨訪(fǎng)23.011.9~30.0個(gè)月，28.6%的患者在停藥1年后仍然維持CMR。

　　Takahashi等回顧性分析了日本43例停用IM 6個(gè)月以上病例，發(fā)現(xiàn)19例44%出現(xiàn)分子學(xué)復(fù)發(fā)，24例56%停藥后仍處于穩(wěn)定的CMR。通過(guò)Kaplan-Meier法估計(jì)5年的無(wú)復(fù)發(fā)生存率為47%。

　　大量研究證實(shí)了IM在某些患者中安全停藥的可行性，然而約50%的患者停藥后發(fā)生分子學(xué)復(fù)發(fā)。因此Legros等進(jìn)行了二次停藥的探索。病例納入標(biāo)準(zhǔn)為①CML患者共接受IM治療至少3年，曾維持CMR至少2年；②第1次IM停藥后分子學(xué)復(fù)發(fā)；③重新服用IM后再次達(dá)到CMR至少1年。

　　共納入16例患者，第2次停藥后的結(jié)果分為2組：第一組患者12例，75%在IM第2次停藥平均2.11~19個(gè)月后迅速發(fā)生分子學(xué)復(fù)發(fā)；第二組患者4例，25%在第2次停藥后平均隨訪(fǎng)的3215~53個(gè)月內(nèi)均沒(méi)有失去主要分子學(xué)反應(yīng)MMR。該研究表明IM在部分患者中存在第2次停藥的可能。

　　2.二代TKI停藥研究：

　　隨著尼洛替尼和達(dá)沙替尼的逐漸推廣，二代TKI能否停藥的問(wèn)題也備受關(guān)注。

　　Ross等觀(guān)察了3例IM治療失敗后應(yīng)用達(dá)沙替尼取得穩(wěn)定CMR的患者，2例患者在停用達(dá)沙替尼12個(gè)月后仍保持CMR，1例患者在停藥后4個(gè)月發(fā)生分子學(xué)復(fù)發(fā)，再次服用達(dá)沙替尼后3個(gè)月重獲CMR。

　　法國(guó)CML研究組采用與STIM相似的試驗(yàn)設(shè)計(jì)進(jìn)行了二代TKI停藥的研究。16例CML慢性期患者取得穩(wěn)定的未監(jiān)測(cè)到的微小殘留病UMRD后，停用達(dá)沙替尼或尼洛替尼。停藥后平均41~5個(gè)月時(shí)31.25%的患者喪失MMR。其余11例患者在平均隨訪(fǎng)137~20個(gè)月時(shí)仍在停藥，并且10例存在穩(wěn)定的UMRD或者極低水平的BCR-ABL轉(zhuǎn)錄本。該研究表明在嚴(yán)格的分子生物學(xué)監(jiān)測(cè)下，取得UMRD的患者可以停用二代TKI。出現(xiàn)低于MMR標(biāo)準(zhǔn)的可檢測(cè)到的殘留病不一定預(yù)示CML復(fù)發(fā)，也不會(huì)影響停藥，但CML最終能否復(fù)發(fā)還需長(zhǎng)期隨訪(fǎng)來(lái)驗(yàn)證。

　　目前的TKI研究的樣本量不足，隨訪(fǎng)時(shí)間不夠，因此關(guān)于TKI停藥的問(wèn)題還需要大規(guī)模多中心的臨床試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步解答。

　　二、TKI停藥人群的篩選

　　考慮到約一半的患者停藥后復(fù)發(fā)，確定哪些因素能夠影響停藥后CMR的穩(wěn)定性是篩選停藥人群的關(guān)鍵。

　　在Rousselot等早期的研究中，由于樣本量較小，對(duì)停藥后復(fù)發(fā)相關(guān)因素的探究并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)與非復(fù)發(fā)兩組間的顯著差異，只提示非復(fù)發(fā)組有更迅速達(dá)到BCR-ABL陰性的傾向性非復(fù)發(fā)組8.5個(gè)月對(duì)復(fù)發(fā)組11個(gè)月，P=0.05。該試驗(yàn)大部分患者前期接受過(guò)干擾素治療，可能存在選擇偏倚而影響到干擾素前期暴露的潛在作用。

　　法國(guó)的STIM研究也沒(méi)有提示干擾素前期治療對(duì)停藥后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的影響。該研究結(jié)果顯示Sokal評(píng)分低危、IM治療5年及以上的患者停藥后更容易維持CMR。澳大利亞的CML8試驗(yàn)［6］表明非高危的Sokal評(píng)分以及至少1年以上的干擾素前期治療提示較低的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

　　而在Takahashi等的研究中，IM治療時(shí)間和總劑量、前期是否接受干擾素治療及停藥前CMR的持續(xù)時(shí)間在復(fù)發(fā)與非復(fù)發(fā)組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P值分別為0.0228、0.0042、0.0102、0.0025。其中，IM總劑量及前期是否接受干擾素治療可以獨(dú)立預(yù)測(cè)停藥后12個(gè)月內(nèi)分子學(xué)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。復(fù)發(fā)與患者年齡、性別、Sokal評(píng)分、IM每日劑量、是否聯(lián)用干擾素、首次達(dá)CMR的時(shí)間等則無(wú)顯著相關(guān)性。

　　第一個(gè)評(píng)估亞洲人群停用IM的前瞻性研究［12］表明CMR的持續(xù)時(shí)間與長(zhǎng)期的無(wú)藥生存相關(guān)，其單因素分析與多因素分析差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P值分別為0.027和0.014。

　　該研究組還發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)組外周血中的CD38+T細(xì)胞顯著增加2.4%對(duì)-2.4%，P=0.04。重新用藥組的CTL有升高趨勢(shì)，這提示CTL的增加與重新用藥的必要性相關(guān)。該研究分析了40例患者，平均隨訪(fǎng)時(shí)間為15.52~18個(gè)月。想要確定免疫反應(yīng)與CMR的確切關(guān)系，需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪(fǎng)和更大的樣本量。

　　三、TKI聯(lián)合用藥

　　盡管Roeder［13］、Lenaerts等［14］推測(cè)長(zhǎng)期的TKI治療可以根除CML，但大多數(shù)研究者還是認(rèn)為T(mén)KI對(duì)白血病干細(xì)胞LSC無(wú)殺滅作用，停藥后的復(fù)發(fā)不可避免［15-17］。既然TKI的單藥治療存在著種種疑惑，那么以L(fǎng)SC為靶向的TKI聯(lián)合用藥能否解決我們的顧慮呢？

　　在IM之前，以干擾素為基礎(chǔ)的治療是CML慢性期早期治療的金標(biāo)準(zhǔn)。TKI與干擾素合用的理論基礎(chǔ)包括：TKI通過(guò)抑制BCR-ABL激酶活性，從而增強(qiáng)&alPHa;-干擾素受體-Ⅰ介導(dǎo)的抗細(xì)胞增殖和促凋亡作用。而干擾素可以激活靜止期的干細(xì)胞，使之進(jìn)入活躍的細(xì)胞周期，增加對(duì)TKI的敏感性，耗竭干細(xì)胞從而加速治愈。

　　法國(guó)的SPIRIT研究證實(shí)IM與長(zhǎng)效干擾素的聯(lián)合用藥可以顯著提高CML慢性期患者的分子學(xué)反應(yīng)率。療程超過(guò)12個(gè)月的患者比12個(gè)月及以下的患者反應(yīng)率更高。由于該試驗(yàn)中許多患者不耐受，干擾素的劑量從最初的每周90μg調(diào)整為45μg。

　　Nordic CML研究組使用的長(zhǎng)效干擾素劑量為每周50μg，得到了與SPIRIT類(lèi)似的結(jié)果：聯(lián)合組12個(gè)月的MMR率與IM單藥治療組相比顯著提高82%對(duì)54%，P=0.002，MMR率隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)而增加<12周的MMR率為67%；>12周的MMR率為91%。

　　此外,還有研究表明干擾素有助于TKI停藥后分子學(xué)反應(yīng)的維持。Carella等報(bào)告了5例IM治療后達(dá)到CMR的患者，他們均因IM不耐受而停藥，之后使用低劑量的干擾素單獨(dú)治療都成功地維持了CMR。隨后Burchert等研究了IM和干擾素聯(lián)合用藥作為誘導(dǎo)治療，干擾素單藥作為維持治療的效果。

　　在IM停藥后的平均2.40.5~4.0年內(nèi)，75%20例中15例仍然處于緩解。IM停藥2年后，在干擾素的作用下達(dá)到CMR的患者由停用初的2例增加到了5例。其余5例患者在0.40.2~0.8年內(nèi)復(fù)發(fā)。

　　三氧化二砷在急性早幼粒細(xì)胞白血病的卓越療效使得這種曾經(jīng)用于CML治療的老藥重新進(jìn)入人們的視野。有研究表明砷劑與IM合用可以增強(qiáng)IM的細(xì)胞毒性作用，聯(lián)合用藥效果優(yōu)于任何一種藥物的單獨(dú)療效。

　　Pandolfini等通過(guò)抗PML抗體染色發(fā)現(xiàn)87.7%的CML慢性期患者存在PML的高表達(dá)，并且PML主要在CD34+細(xì)胞中表達(dá)，而在分化的中性粒細(xì)胞中幾乎不表達(dá)。此外，PML水平的高低與臨床結(jié)局相關(guān)：PML低表達(dá)的患者群比高表達(dá)的患者群擁有更高的CMR率及完全細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)CCyR率。進(jìn)一步研究證明PML對(duì)于CML干細(xì)胞的維持不可或缺。PML陰性的LSC隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而耗竭，并且在移植的小鼠體內(nèi)不能引發(fā)CML。三氧化二砷可以減少PML表達(dá)，使干細(xì)胞從靜止期進(jìn)入活躍的細(xì)胞周期，增強(qiáng)化療藥物對(duì)干細(xì)胞的促凋亡作用，最終清除LSC。

　　除了上述抑制干細(xì)胞自我更新的藥物，有研究表明TKI可以誘導(dǎo)細(xì)胞自噬，保護(hù)CML干細(xì)胞。氯喹作為一種自噬抑制劑，與TKI合用可以提高TKI的殺傷力，增加細(xì)胞死亡,也是LSC靶向聯(lián)合用藥的一種潛在方案。

　　四、TKI停藥的可能理論基礎(chǔ)

　　為了更好地解釋TKI停藥后CML患者獲得的長(zhǎng)期緩解，Melo等［28］描述了3個(gè)概念模型：干細(xì)胞清除、干細(xì)胞耗竭和免疫控制。這3個(gè)模型并非相互排斥，可能在不同患者中存在著不同的作用機(jī)制。

　　1.干細(xì)胞清除：

　　IM治療的CML患者的定量PCR結(jié)果呈現(xiàn)雙期反應(yīng)［29］。BCR-ABL初期的迅速下降反映了對(duì)IM敏感的成熟CML細(xì)胞的清除，而第二相的平緩下降反映了對(duì)IM不太敏感的CML粒-巨噬祖細(xì)胞池的緩慢清除，第二相的緩慢清除還提示細(xì)胞的凋亡可能依賴(lài)于細(xì)胞周期。通過(guò)一個(gè)細(xì)胞周期依賴(lài)的干細(xì)胞清除動(dòng)態(tài)模型，Roeder等推測(cè)如果沒(méi)有耐藥發(fā)生，延長(zhǎng)IM的治療時(shí)間能夠治愈疾病，IM與刺激干細(xì)胞增殖的藥物合用可以加速治愈。

　　在干細(xì)胞清除模型中，TKI的持續(xù)治療可以使不成熟的CML細(xì)胞被逐漸清除，停藥后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與治療時(shí)間及CML干細(xì)胞和早期祖細(xì)胞的藥物敏感性有關(guān)。該模型中，針對(duì)LSC的靶向治療對(duì)于降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)尤為重要。

　　2.干細(xì)胞耗竭：

　　在干細(xì)胞群中，細(xì)胞因子和細(xì)胞間質(zhì)的調(diào)節(jié)作用使足量的干細(xì)胞維持自我更新以保證長(zhǎng)期的造血功能。對(duì)單個(gè)細(xì)胞而言，則存在繼續(xù)分化從而喪失增殖潛能的可能。由于CML干細(xì)胞數(shù)相對(duì)較少，很可能在診斷前或者治療初已經(jīng)耗竭。Lenaerts等使用的數(shù)學(xué)模型遵循Moran動(dòng)力學(xué)并考慮到了造血干細(xì)胞分裂和分化的隨機(jī)性，模擬證實(shí)大部分患者的LSC在確診前就已經(jīng)耗竭。因此，對(duì)TKI敏感的白血病祖細(xì)胞成為CML治療的主要目標(biāo)。

　　在干細(xì)胞耗竭模型中，對(duì)CML成熟細(xì)胞抑制足夠長(zhǎng)的時(shí)間，所有患者都有望治愈。停藥后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與CML細(xì)胞及祖細(xì)胞的清除有關(guān)。

　　3.免疫控制：

　　CML的多種治療方案都體現(xiàn)了免疫控制作用。自體造血干細(xì)胞移植聯(lián)合異體淋巴細(xì)胞輸注提高了移植療效，體現(xiàn)了T細(xì)胞的重要作用。干擾素治療的患者中，臨床療效與粒系相關(guān)抗原特異的CTL的出現(xiàn)有關(guān)。達(dá)沙替尼治療的患者體內(nèi)存在T細(xì)胞克隆增生，并與其卓越的療效相關(guān)。

　　在免疫控制模型中，TKI引起的微小殘留病MRD水平的下降足以克服T細(xì)胞無(wú)反應(yīng)性，增強(qiáng)自體免疫反應(yīng)，抑制CML克隆，但并不能將其完全清除。停藥的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與CML細(xì)胞的免疫反應(yīng)及固有免疫原性有關(guān)。

　　五、CML治愈標(biāo)準(zhǔn)的探討

　　在大量的TKI停藥研究中，部分患者在停藥后有限的隨訪(fǎng)時(shí)間內(nèi)一直處于穩(wěn)定的CMR，那么這些患者是否真正治愈了呢？

　　CML8的研究人員采用了高度敏感的PCR來(lái)檢測(cè)BCR-ABL的DNA水平，并發(fā)現(xiàn)停藥后所有保持穩(wěn)定CMR的患者都至少一次檢測(cè)到過(guò)MRD。同樣地，在二代TKI的停藥研究中，停藥后仍然保持CMR的患者也可以檢測(cè)出MRD的存在。這些可以檢測(cè)出MRD卻維持著CMR的患者，他們可能最終復(fù)發(fā)，也可能不依賴(lài)TKI而一直維持CMR。

　　Mahon等認(rèn)為IM停藥后分子學(xué)復(fù)發(fā)來(lái)源于持續(xù)存在但受監(jiān)測(cè)條件限制而不能測(cè)出的白血病細(xì)胞，因此推論提高監(jiān)測(cè)的敏感性可以更好地篩選停藥人群。但是他們?cè)诮酉聛?lái)的試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)提高監(jiān)測(cè)的敏感性并不能預(yù)測(cè)IM停藥后的復(fù)發(fā)情況，MRD的存在并不一定導(dǎo)致CML復(fù)發(fā)。

　　因此，想要回答這些患者是否被TKI治愈這個(gè)問(wèn)題，我們需要先重新思考什么是CML的治愈。CML的治愈標(biāo)準(zhǔn)是什么？CML的治愈是否等于MRD的徹底清除？

　　為了排除極微小的復(fù)發(fā)可能，MRD的徹底清除意味著CML的絕對(duì)治愈。但是在臨床實(shí)踐中，由于監(jiān)測(cè)技術(shù)的限制，這種治愈標(biāo)準(zhǔn)并不可行。即使現(xiàn)在公認(rèn)的唯一可以治愈CML的異基因造血干細(xì)胞移植也無(wú)法保證MRD的徹底清除，而且也可能在幾十年以后復(fù)發(fā)。

　　此外，在健康人中也可能檢測(cè)出BCR-ABL轉(zhuǎn)錄本。因此能夠安全停藥并最小化復(fù)發(fā)可能的臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)或許更顯得合理。如果TKI治療后疾病復(fù)發(fā)或者進(jìn)展的概率和干細(xì)胞移植后的一樣小，那么MRD的徹底清除就沒(méi)那么必要了。如果干細(xì)胞耗竭假說(shuō)正確的話(huà)，我們只需要長(zhǎng)期控制住疾病，疾病自身就可能慢慢消失了。

　　六、總結(jié)

　　TKI停藥的臨床研究證明了TKI在部分人群中停藥的可行性。考慮到一半以上的復(fù)發(fā)率，探究停藥后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，篩選出適宜停藥的人群尤為重要。停藥后保持穩(wěn)定CMR的患者中仍可檢出MRD，提高監(jiān)測(cè)的敏感性并不能預(yù)測(cè)停藥后的復(fù)發(fā)情況，這些都提示MRD的存在不一定導(dǎo)致CML復(fù)發(fā)。

　　因此，CML的治愈標(biāo)準(zhǔn)值得進(jìn)一步探討。以L(fǎng)SC為靶向的多種的TKI聯(lián)合用藥方案也為CML的治愈提供了可能，然而想要徹底治愈CML，還需要對(duì)干細(xì)胞的生物學(xué)特性及藥物的作用機(jī)制作進(jìn)一步研究。也許我們離CML的治愈并不遙遠(yuǎn)。

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