基藥制度對中國醫(yī)藥市場影響深度分析

　　《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》中明確要求：對政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的基本藥物，實行省級集中網(wǎng)上公開招標(biāo)采購，并堅持“質(zhì)量優(yōu)先、價格合理”的原則。從基藥招標(biāo)的實踐來看，由安徽省首創(chuàng)的“雙信封制”是各省基藥招標(biāo)的主流模式。由于前期“安徽模式”對經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)要求過于寬松，導(dǎo)致企業(yè)惡性低價中標(biāo)。這種“唯低價是取”的招標(biāo)模式引發(fā)了后續(xù)的一系列藥品質(zhì)量及低價常用藥品供應(yīng)短缺的問題。自2010年四川蜀中制藥藥品質(zhì)量事件曝光后，國務(wù)院辦公廳發(fā)文要求對“雙信封”模式進(jìn)行了修正。其后，部分省份對商務(wù)標(biāo)環(huán)節(jié)進(jìn)行了改良，比如，北京市在招標(biāo)政策中規(guī)定，除了最低價中標(biāo)外，還有兩個經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)和商務(wù)標(biāo)綜合評審最高分的藥企同時中標(biāo)；江蘇、福建、寧夏、甘肅和青海省在招標(biāo)中先對基藥進(jìn)行質(zhì)量分組。這些雙信封制的“變種”模式，其實質(zhì)都是給予了競標(biāo)藥品技術(shù)、質(zhì)量方面更多的考慮。此外，上海和重慶采取的是“綜合評分制”，比如在上海的基藥招標(biāo)政策中，技術(shù)分（包括質(zhì)量、信譽(yù)和服務(wù)）權(quán)重為70%，價格分權(quán)重為30%。與雙信封制相比，藥品的技術(shù)質(zhì)量在上海和重慶的招標(biāo)采購中占據(jù)了更主導(dǎo)的地位。

　　當(dāng)前醫(yī)保在居民醫(yī)療費(fèi)用中占比已超過60%，由于基本藥物的報銷比例高于普通醫(yī)保，其費(fèi)用支出中國家和地方政府籌資占比更高。從新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民及城鎮(zhèn)職工三項居民醫(yī)保籌資資金來源看，2011年基金收入中各級政府財政投入、個人繳費(fèi)和其他投入占比分別為82.09%、15.83%和2.08%，其中中央和地方政府分別投入949億元和1,248億元，是基本藥物的實際付費(fèi)方。從醫(yī)?；鹗罩毫?，2012年三大基本醫(yī)保籌資額為9,424億元，同比增長24%，支出額7,952億元，同比增長29%，醫(yī)?；鸾Y(jié)余1472億元。雖然目前結(jié)余率水平仍然較高，但醫(yī)?；鹬С鲈鏊僖衙黠@超過收入增速。由于目前中國三類人群參保率已達(dá)到95%左右，未來參保人數(shù)難以增長，醫(yī)保基金的收入增長將主要依賴政府投入的增加和人均繳費(fèi)水平的提升。在基本藥物目錄擴(kuò)容及使用范圍和比例增長的前提下，政府財政支出壓力加大。雖然從近年的招標(biāo)趨勢看，大部分省份對質(zhì)量標(biāo)的權(quán)重有所傾斜，但受到政府衛(wèi)生支出的限制，未來基藥招標(biāo)降價仍將是招標(biāo)的主要趨勢，即在保證藥品質(zhì)量的前提下降低藥品招標(biāo)價格。

　　從各省的招標(biāo)政策看，部分省份會參考藥物基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)行價格、市場零售價格、相鄰或所有省市招標(biāo)價格、該省歷史購銷價格等因素，對中標(biāo)價做出特殊規(guī)定。各種限價實質(zhì)是增強(qiáng)了基本藥物價格橫向和縱向的聯(lián)動效應(yīng)——橫向上，各省基藥招標(biāo)會參考其他省市的中標(biāo)價，以及目前市場價格；縱向上，各省基藥招標(biāo)又會參考?xì)v史購銷價、中標(biāo)價等。隨著基藥招標(biāo)制度推廣普及，以及藥品價格信息的日臻透明完善，這種聯(lián)動效應(yīng)會減少基藥價格的信息搜索成本，促使基藥價格下降。

　　另外，部分省份在不同程度上實現(xiàn)基藥招標(biāo)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二、三級醫(yī)院聯(lián)動，即中標(biāo)基藥的企業(yè)產(chǎn)品可以直接進(jìn)入二、三級醫(yī)院的采購目錄，或不允許未進(jìn)入基藥招標(biāo)范圍的產(chǎn)品參與二、三級醫(yī)院招標(biāo)等。未來隨著二、三級醫(yī)院對基本藥物使用比例的增加，這種聯(lián)動機(jī)制的應(yīng)用或?qū)⒏鼮閺V泛，這將使基藥招標(biāo)價格下降的影響進(jìn)一步擴(kuò)大。

　　進(jìn)入基本藥物目錄對不同藥品的影響較為復(fù)雜，關(guān)鍵要看各個品種的招標(biāo)的方式、市場競爭格局及醫(yī)院的藥品選擇等情況。

　　對于獨(dú)家品種（劑型）的藥品而言，在各省基藥招標(biāo)政策中，一般采取單獨(dú)談判的形式進(jìn)行定價。即使在最初最為嚴(yán)厲的“安徽模式”招標(biāo)政策下下，獨(dú)家生產(chǎn)的基本藥物仍可采取與生產(chǎn)或經(jīng)營企業(yè)進(jìn)行單獨(dú)議價的方式進(jìn)行采購。由于不存在競爭對手，這類藥品生產(chǎn)企業(yè)的議價能力較強(qiáng)，價格降幅較小。且生產(chǎn)獨(dú)家品種（劑型）的藥品一般都能中標(biāo)。從2009年版基藥實踐的情況來看，獨(dú)家品種以中成藥為主，這些藥品在各省基本藥物集中采購中的中標(biāo)價較進(jìn)入基藥前的中標(biāo)價降幅不明顯，甚至有的還出現(xiàn)上升。以天士力的復(fù)方丹參滴丸為例，2008年在安徽省的中標(biāo)價是25.20元，2010年在安徽省基藥集中采購招標(biāo)中的中標(biāo)價為25.07元，僅下降0.13元。

表1：部分2009版基藥獨(dú)家品種進(jìn)入基藥目錄前后中標(biāo)價比較（單位：元）

　　由于資金補(bǔ)償機(jī)制尚未完善，目前藥品收入仍是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要收入來源之一。在醫(yī)院利益鏈沒有發(fā)生改變的前提下，獨(dú)家品種、專利藥及其它競爭數(shù)量較少的藥品，得益于較好的價格維護(hù)能力將更容易在基藥市場實現(xiàn)放量。以獨(dú)家品種為例：天士力的復(fù)方丹參滴丸在進(jìn)入2009版基藥后銷量持續(xù)上升，2012年成為規(guī)模超過20億元的大品種；華潤三九的獨(dú)家品種三九胃泰和正天丸銷售額增長均超過40%；云南白藥的獨(dú)家產(chǎn)品氣霧劑2012年銷售收入達(dá)10億元，是2009年的2.5倍。

　　對于生產(chǎn)廠家數(shù)量眾多、充分競爭的品種，一般而言基藥招標(biāo)降價幅度比較大，以阿莫西林和頭孢氨芐為例，兩種藥品在江蘇省2011年基藥招標(biāo)中的中標(biāo)價分別較前一年非基藥招標(biāo)的中標(biāo)價下降了73.32%和40.57%。部分藥品由于價格降幅太大，中標(biāo)后成本波動導(dǎo)致生產(chǎn)企業(yè)可能虧損經(jīng)營，或者部分企業(yè)由于銷量達(dá)不到預(yù)期，無法產(chǎn)生規(guī)模效益等?？傮w來看，競爭激烈的普藥進(jìn)入基藥后降價幅度均較大，使企業(yè)面臨較大的價格挑戰(zhàn)。一方面，如果企業(yè)不參與基藥招標(biāo)，可能意味著喪失基層市場；另一方面，如果參與基藥招標(biāo)，又必須開出足夠有競爭力的價格來取勝，低價意味著低經(jīng)濟(jì)效益甚至是更大的經(jīng)營風(fēng)險。

表2：部分2009版基藥非獨(dú)家品種進(jìn)入基藥目錄前后中標(biāo)價比較（單位：元）

表3：不同產(chǎn)品進(jìn)入基藥市場影響分析

　　基藥招標(biāo)政策主要作用于目前在國內(nèi)醫(yī)藥終端市場占有絕對比重的化學(xué)制劑藥及中成藥子行業(yè)。從入選新版基本藥物目錄的藥物品種看，雖然中成藥占比有所提升，但化學(xué)藥品與生物制品仍占有61%的比重（其中絕大部分為化學(xué)制劑藥）。從招標(biāo)政策看，如前所述，藥品入選基藥目錄后的盈利狀況與其市場競爭情況密切相關(guān)，而目前國內(nèi)化學(xué)制劑藥領(lǐng)域絕大部分藥品為仿制藥，技術(shù)進(jìn)入壁壘相對低，市場競爭較為激烈。在目前“保質(zhì)量、降價格”的基藥招標(biāo)指導(dǎo)思想下，中低端仿制藥由于競價企業(yè)較多，其降價壓力要大于其它藥品品種，從而導(dǎo)致化學(xué)制劑藥子行業(yè)整體盈利承壓。另外，從發(fā)改委歷年的藥品降價政策看，其作用的藥品也以化學(xué)制劑藥為主（從發(fā)改委數(shù)輪調(diào)價中，僅有4次是針對中成藥，且降價頻率和幅度也明顯低于化學(xué)制劑藥），這從側(cè)面反映出監(jiān)管層對于化學(xué)制劑藥價格控制的態(tài)度，從而在一定程度上能夠證明在基藥招標(biāo)中藥品降價的大趨勢下，化學(xué)制劑藥所受影響相對更大的觀點(diǎn)。未來，隨著各省新一輪招標(biāo)的啟動以及基本藥物在縣級以上醫(yī)院使用比例的擴(kuò)大，基藥招標(biāo)的降價因素對化學(xué)制劑藥子行業(yè)的影響程度將進(jìn)一步增強(qiáng)。

　　對于中成藥市場，由于入選基藥目錄的中成藥中獨(dú)家品種占比相對較高，其相對寬松的招標(biāo)環(huán)境使得入選藥品的降價壓力相對較小。盡管2012年底，發(fā)改委下發(fā)《關(guān)于報送部分中成藥成本價格等信息的通知》，或?qū)⒃诹私庵谐伤幊杀竞箝_展中成藥價格調(diào)整工作。但作為中國的傳統(tǒng)特色產(chǎn)業(yè)，國家對中成藥行業(yè)一直以扶持為主，并且中藥材價格的大幅波動所帶來的成本壓力也將是監(jiān)管層在進(jìn)行價格調(diào)控時所重點(diǎn)考慮的因素。因此，我們預(yù)計國家未來對中成藥市場的價格調(diào)整要較化學(xué)制劑藥更為溫和，在這一背景下，預(yù)計未來基本藥物目錄范圍內(nèi)的中成藥產(chǎn)品的降價壓力仍將小于化學(xué)制劑藥。

　　獨(dú)家品種、專利藥及其他具有技術(shù)或質(zhì)量優(yōu)勢的藥品在基藥招標(biāo)中擁有較好的價格維護(hù)能力，同時能夠在基藥制度推廣中實現(xiàn)放量增長。因此，在醫(yī)藥制造企業(yè)的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)中，上述品種占比高的企業(yè)更能受益于基本藥物制度的推廣。而對于以生產(chǎn)普藥為主，且主要藥物品種競爭對手較多的企業(yè)，則將受到招標(biāo)過程中的降價因素的影響，從而使企業(yè)的盈利狀況承壓。另外，從目前的招標(biāo)政策看，部分省份采取了基藥招標(biāo)與二三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)招標(biāo)的聯(lián)動機(jī)制，對于企業(yè)而言放棄某省的基藥招標(biāo)可能意味著放棄該省的醫(yī)藥市場。在基本藥物向縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣的背景下，未來這種聯(lián)動機(jī)制的應(yīng)用或?qū)⒏鼮閺V泛，能否進(jìn)入各省的基藥市場及招標(biāo)價格對企業(yè)經(jīng)營的影響也將更為重大。

　　對于進(jìn)入基藥目錄的生產(chǎn)企業(yè)來說，由于部分藥品或者部分療效相似的藥品是由幾家生產(chǎn)企業(yè)供應(yīng)的，因此，要想真正讓產(chǎn)品能夠在基層實現(xiàn)銷售，企業(yè)自身的營銷推廣能力也發(fā)揮了不可替代的作用。不同于二、三級醫(yī)院市場，基層市場更分散、更廣闊，需要基層銷售隊伍具備強(qiáng)大的執(zhí)行力和精細(xì)的營銷管理能力以及學(xué)術(shù)推廣能力。同時，由于各省的招標(biāo)政策存在差異，企業(yè)還要研究制定適應(yīng)不同省份招標(biāo)制度的競標(biāo)方案，因地制宜調(diào)整銷售策略。鑒于基藥市場銷售推廣的難度及營銷管理的難度均較大，已經(jīng)建立了規(guī)模合理且人員經(jīng)驗豐富的基藥銷售隊伍的企業(yè)更容易實現(xiàn)基藥產(chǎn)品的銷量增長，從而有利于其盈利的增加。

　　另外，從市場競爭的角度，基藥制度推出后，激烈的價格競爭使得那些沒有質(zhì)量優(yōu)勢、規(guī)模優(yōu)勢或成本優(yōu)勢的企業(yè)不得不退出基層市場，并且在聯(lián)動機(jī)制影響下甚至將逐漸失去整個市場。在這樣的制度安排下，部分規(guī)模小、資金實力不足、研發(fā)水平落后的醫(yī)藥企業(yè)或?qū)⒃诩ち业氖袌龈偁幹兄鸩奖惶蕴?，或者在政策鼓勵下被大中型醫(yī)藥企業(yè)收購；而對于能夠生產(chǎn)獨(dú)家藥品、專利藥品等的大中型優(yōu)質(zhì)企業(yè)來說，在受益于基藥市場增長的同時，也將在行業(yè)集中度提升的過程中獲得更多的市場空間。

來源：醫(yī)藥網(wǎng)

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