糖皮質激素誘導的骨質疏松的診治

　　糖皮質激素GC為臨床常用藥物，骨質疏松是其最常見的副作用之一，稱為“糖皮質激素誘導的骨質疏松GIOP”。GIOP可能引起骨折等不良后果，嚴重影響患者生活質量，但其防治目前卻并未得到足夠的重視。

　　針對上述問題，根據(jù)我國實際情況，由中華醫(yī)學會風濕病學分會牽頭、多學科專家共同參與，制定了我國第一部較為完善的GIOP診治共識。

　　GIOP診治共識

　　制定背景

　　2001年，美國國立衛(wèi)生研究院提出，骨質疏松癥OP是以骨強度反映骨密度和骨質量下降和骨折風險增高為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。OP分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，其中，繼發(fā)性OP可由任何影響骨代謝的疾病和或藥物所導致，在致OP的藥物中，以GC最為常見。

　　GIOP是GC最常見的副作用之一，嚴重者可致椎體、肋骨和髖部等部位骨折，極大地影響患者的生活質量。GIOP重在早期治療和預防，但目前GIOP尚未得到臨床醫(yī)師的重視，防治往往不積極。

　　有研究數(shù)據(jù)顯示，長期接受GC治療超過3個月的患者中，同時進行預防性抗OP治療者的比例不到15%，意味著有相當一部分患者面臨GIOP風險。因此，制定適合于我國的GIOP診治共識已刻不容緩。

　　形成過程

　　為制定適合于我國的GIOP診治共識，風濕免疫學科從事OP基礎和臨床研究的醫(yī)師通過檢索國內(nèi)外文獻并結合中國實際情況，起草了GIOP診治草案。

　　草案提交至由風濕免疫科、婦產(chǎn)科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科和藥劑科5個學科組成的專家組，專家組就此草案進行討論，補充相關信息并提出修改意見。

　　修改后的草案再次由起草成員進行討論，形成初步共識，并對每條共識進行解讀，列出每條共識的證據(jù)水平和推薦級別，最后提交給風濕病學會專家。

　　風濕病學會專家對初步共識進行認可度評分，計算每條共識的平均認可度，最終形成正式共識。至此，我國真正擁有了自己的GIOP診治共識。

　　主要內(nèi)容

　　GIOP診治共識共有8條內(nèi)容，每1條共識的具體內(nèi)容、證據(jù)水平、推薦級別、認可度及其95%的可信區(qū)間見表。

　　根據(jù)共識，在使用GC前應進行骨密度BMD檢測，若存在骨量減少或骨質疏松，應首先排除可引起骨代謝異常的相關疾病，如貧血、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥、惡性病、維生素D缺乏癥、甲狀腺功能亢進癥等。若無上述疾病，則按原發(fā)性OP治療原則處理。

　　GIOP防治流程見圖。

　　GIOP診治共識專家解讀

　　中華醫(yī)學會風濕病學分會推出GIOP診治共識的原因？

　　近年來，隨著風濕性疾病診治水平的不斷提高，患者預后得到明顯的改善。用藥或疾病本身導致的嚴重影響患者生活質量的繼發(fā)性OP，尤其是GIOP，逐漸受到人們重視。

　　2010年，美國風濕病學會ACR在總結最新研究成果的基礎上，推出了GIOP診治共識。

　　近兩年，世界各國的學者以ACR的GIOP診治共識為依據(jù)，相繼重新審視了各國共識的不足。我國學者也針對本國的特點及醫(yī)療環(huán)境，希望制定出符合中國國情的GIOP診治共識，從而為GIOP的防治提供依據(jù)。

　　與以往相比，目前對糖皮質激素誘導的骨質疏松GIOP的認識有何提高？

　　大致可以概括為以下3點。

　　第一，糖皮質激素GC沒有所謂的“安全劑量”。

　　眾所周?，GIOP在藥物導致的骨質疏松癥中最為常見。大量數(shù)據(jù)表明，應用小劑量GC相當于潑尼松7.5 mg/d可導致骨密度BMD降低。多數(shù)學者認為，即使應用生理劑量的GC也可引起骨量減少，不存在“GC安全劑量”。

　　第二，BMD不再是評價骨折風險的唯一指標。

　　卡吉Kaji等進行的一項研究表明，在相同BMD的情況下，GIOP患者的骨折風險高于絕經(jīng)后女性原發(fā)性骨質疏松患者，提示在評價骨折風險時，BMD不應再作為唯一的評價指標。

　　2004年，卡尼施Kanish等進行的一項薈萃分析表明，GIOP導致的骨折相對危險度與BMD無明顯相關性，動搖了BMD作為評價骨折風險依據(jù)的基礎。

　　因此，2008年，國際骨質疏松基金會推薦骨折風險預測簡易工具FRAX作為評估未來10年骨折絕對風險的工具。

　　第三，維生素D、鈣劑和雙膦酸鹽成為防治GIOP的主要藥物。

　　越來越多的研究表明，維生素D和鈣劑是GIOP的基礎治療藥物，對于接受任何時間長度GC治療的患者而言，無論使用激素量的大小，除正常飲食攝入外，均應補充維生素D，同時添加1.2 g/d～1.5 g/d的元素鈣。

　　雙膦酸鹽可有效預防和治療GIOP，減少骨折風險。如阿侖膦酸鹽、帕米膦酸鹽及利塞膦酸鹽等可增加股骨近端和脊柱BMD，阿侖膦酸鹽及利塞膦酸鹽還可降低椎體骨折的危險性，故上述藥物可作為GIOP預防及治療的一線用藥。對于需要長期應用GC及BMD降低的患者，應按指南規(guī)范使用。

　　2010年的ACR GIOP診治共識有何特點？該共識是否有不足之處？

　　自2001年美國風濕病學會ACR首次推出GIOP診治共識后，各國即開始制定各自相關共識。

　　截至2010年以前，各國共識均強調(diào)BMD在分組干預及觀察藥物效果中的重要性，均強調(diào)在使用GC治療超過3個月時給予雙膦酸鹽干預，均強調(diào)按有無脆性骨折史、年齡及GC用量分組。

　　隨著對GIOP了解的不斷深入，人們逐漸認識到GC沒有安全劑量，以及BMD不再是評價骨折風險的唯一指標等重要問題，因此，2010年ACR對GIOP診治共識進行了重新修訂。

　　2010年ACR GIOP診治共識強調(diào)，對于任何性別和年齡的患者，無論GC應用劑量和時間，均應補充足量的鈣劑和維生素D；對于絕經(jīng)后女性和50歲以上男性，應根據(jù)FRAX評分、GC的使用劑量和時間考慮是否使用雙膦酸鹽；對于絕經(jīng)前女性和50歲以下男性，應根據(jù)有無脆性骨折史、GC的使用劑量和時間考慮是否應用雙膦酸鹽。

　　但該共識一經(jīng)推出，在有關FRAX的使用方面即受到廣泛質疑，其原因包括：未考慮到激素每日劑量對GIOP的影響，未考慮GC使用時間對GIOP的影響，只考慮髖部BMD對于骨折風險的影響、低估了脊椎BMD對于骨折風險的影響等。

　　因此，如何正確認識和使用FRAX，其是否適用于全球各個民族的人群，仍是一個需要深入探討的問題。

　　與ACR GIOP診治共識相比，我國新推出的GIOP診治共識有何特點？

　　為了制定在我國切實可行的GIOP診治共識，由中華醫(yī)學會風濕病學分會牽頭起草了GIOP診治草案，并征求了相關學科的意見，形成正式共識。該共識吸收了ACR最新GIOP共識的精華，并力求切合中國國情。

　　我國共識首先指出，對于長期使用GC治療的患者，在使用GC前應進行BMD檢測及骨質疏松和骨折的風險評估。其原因是部分風濕病或其他需要使用GC的患者，在應用GC前即可能存在骨量減少或骨質疏松炎性因子等而非藥物導致骨代謝異常，對于使用GC前已有骨量減少、骨質疏松和或骨折的患者，在排除繼發(fā)因素后，建議按原發(fā)性骨質疏松的治療原則進行規(guī)范治療。

　　與ACR共識另外一點不同之處在于，鑒于我國國情，共識并未強調(diào)一定要用FRAX進行分組，而是提出除FRAX外，也可以根據(jù)骨折危險因素進行風險評估。

　　我國GIOP共識同時借鑒了ACR共識的最新理念，包括承認GC無安全劑量，任何劑量的GC都可能誘發(fā)骨質疏松，建議在盡量控制病情的前提下，盡可能減少GC使用劑量和時間；強調(diào)生活方式干預、補充鈣劑和普通或活性維生素D的基礎防治作用；規(guī)范了在不同骨折風險因素下、不同GC用量以及不同GC使用時間時雙膦酸鹽的使用原則。

　　我國GIOP診治共識的出臺，是在該領域借鑒國外先進經(jīng)驗的一種嘗試，相信該共識會對如何規(guī)范防治GIOP起到很好的指導作用。

　　遺憾的是，在制定該共識的過程中，參考的均是國外的資料，缺少國內(nèi)的相關循證醫(yī)學證據(jù)，在這方面還需廣大同仁精誠團結，繼續(xù)共同努力。

來源：藥品資訊網(wǎng)信息中心

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