含鈣磷酸鹽結(jié)合劑增加CKD死亡率

　　控制血清磷水平對(duì)終末期腎病ESRD患者非常重要,目前臨床普遍使用磷酸鹽結(jié)合劑來治療高磷血癥。常用的磷酸鹽結(jié)合劑有3類：（1）含鋁結(jié)合劑：長(zhǎng)期服用可導(dǎo)致鋁骨病、難治性小細(xì)胞性貧血和癡呆等，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血鋁水平；（2）含鈣結(jié)合劑：會(huì)加重高血鈣，導(dǎo)致轉(zhuǎn)移性鈣化和血管鈣化；（3）非鈣型結(jié)合劑：降血磷的同時(shí)不破壞體內(nèi)鈣的平衡，目前成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)之一。

　　一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和Meta-分析表明，與含鈣磷酸鹽結(jié)合劑相比，非鈣型磷結(jié)合劑與慢性腎臟病（CKD）患者全因死亡率降低有關(guān)。該研究7月19日在線發(fā)表于《柳葉刀》雜志。

　　德國(guó)科堡醫(yī)院（Klinikum Coburg）腎病科主任Markus Ketteler教授評(píng)論說，“這一結(jié)果為該領(lǐng)域中臨床研究者存疑的問題提供了支持。正如改善全球腎臟病預(yù)后指南推薦在CKD礦物質(zhì)和骨代謝紊亂中提到的，高鈣血癥和血管鈣化高危的患者應(yīng)限制使用含鈣磷酸鹽結(jié)合劑。我們還不知道是否存在含鈣結(jié)合劑最大耐受劑量的安全閾值，以及是否可以與不同的結(jié)合劑合理聯(lián)合使用?！?br>

　　研究概述

　　多倫多大學(xué)SoPHie A.Jamal博士與同事共同完成這項(xiàng)系統(tǒng)回顧，更新了他們2009年對(duì)含鈣和非鈣型結(jié)合劑對(duì)CKD患者死亡率影響的一項(xiàng)Meta-分析，將2008.8.1—2012.10.22期間發(fā)表的文章進(jìn)行了納入了新的系統(tǒng)回顧。文章來源于Medline、Embase、國(guó)際藥學(xué)文摘（IPA）、Cochrane隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)中心和CINAHL多個(gè)數(shù)據(jù)庫。入選標(biāo)準(zhǔn)為比較含鈣和非鈣型磷酸鹽結(jié)合劑的隨機(jī)和非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)，任何語言的文獻(xiàn)均可。采用DL隨機(jī)效應(yīng)模型（DerSimonian and Laird random effects models）來評(píng)價(jià)全因死亡率，該模型允許匯集來自隨機(jī)試驗(yàn)的數(shù)據(jù)結(jié)果作為主要結(jié)局指標(biāo)。

　　847份報(bào)告中有8份報(bào)告符合入選標(biāo)準(zhǔn)，其中包括5項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)。這些研究被添加到之前的Meta-分析中（10項(xiàng)研究，其中9項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)）。11項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)（4622例）將死亡率作為結(jié)局指標(biāo)，接受非鈣型結(jié)合劑的患者全因死亡率較服用含鈣結(jié)合劑的患者減少22%（RR 0.78，95％CI 0.61-0.98）。

　　“這項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)包含了CKD患者服用含鈣和非鈣型磷酸鹽結(jié)合劑的風(fēng)險(xiǎn)和獲益的現(xiàn)有全部數(shù)據(jù)”， Ketteler指出，“相對(duì)于結(jié)局事件的數(shù)量，本研究樣本量是足夠大的。為合并高磷酸鹽血癥的CKD患者使用非鈣型結(jié)合劑受益提供了很強(qiáng)的證據(jù)?！?br>

　　同時(shí)，他指出了研究的多方面的局限，包括原始研究?jī)?nèi)在的局限。例如，現(xiàn)有數(shù)據(jù)沒有吧心血管死亡率從全因死亡率中分離出來，沒有把每一種磷酸鹽結(jié)合劑的風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)列出。研究者一致認(rèn)為，還需要進(jìn)一步研究，來確定死亡的原因，以及不同非鈣型磷酸鹽結(jié)合劑的死亡率之間的區(qū)別。

　　“雖然有這項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，但我們還不知道非鈣型磷酸鹽結(jié)合劑是否有較大的獲益，及高磷酸血癥的CKD患者服用含鈣磷酸鹽結(jié)合劑是否會(huì)立即造成傷害”，Ketteler說，“這具有經(jīng)濟(jì)意義，因?yàn)槭褂梅氢}型磷酸鹽結(jié)合劑將提高CKD治療成本。”他建議針對(duì)血清磷酸鹽水平正?；蚵愿哂谡８呦薜姆峭肝隽姿猁}潴留患者進(jìn)行一項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，看其臨床結(jié)局如何。高磷酸血癥的CKD患者臨床結(jié)局應(yīng)該包括死亡率和心血管事件，可能發(fā)展為終末期腎病。納入標(biāo)準(zhǔn)還應(yīng)該加上成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23（FGF23）水平，F(xiàn)GF23是一種在生理和病理狀態(tài)調(diào)節(jié)磷酸鹽水平的激素。

　　在隨后的評(píng)論中，西班牙的Alberto Ortiz和Maria Dolores Sanchez-Ni?o教授稱這項(xiàng)研究是一個(gè)潛在的“游戲規(guī)則顛覆者”，“醫(yī)生將根據(jù)這項(xiàng)Meta-分析，重新評(píng)估磷酸鹽結(jié)合劑的成本效益，改變其選擇?！?014年，非鈣型磷酸鹽結(jié)合劑專利到期后，其成本將下降。

來源：藥品資訊網(wǎng)信息中心

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