醫(yī)療保險整合：結(jié)果遠比形式重要

　　制度整合的目標應(yīng)是改善公平和提高效率，而不是僅僅追求大一統(tǒng)的制度形式；在城鄉(xiāng)差距明顯的地區(qū)，不宜簡單地整合居民醫(yī)保和新農(nóng)合

　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度（以下分別簡稱為職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、醫(yī)療救助）共同構(gòu)成了中國的基本醫(yī)療保障制度，已經(jīng)覆蓋了超過95%的人口。4項制度分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村居民、城鄉(xiāng)貧困人口。2011年，城鄉(xiāng)居民參?？?cè)藬?shù)12.95億人，覆蓋全國95%的人口。其中，新農(nóng)合參保人數(shù)8.32億人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)2.16億人，職工醫(yī)保參保人數(shù)2.47億人。作為基本醫(yī)療保障制度的重要補充，其他多種形式的補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險不斷健全，商業(yè)健康保險2011年保費收入達到691.7億元，占醫(yī)?；I資總額的10%左右。

　　醫(yī)保制度有待完善

　　但是，醫(yī)療保障領(lǐng)域仍存在許多不足，既有公平問題，又有效率問題，主要問題如下：

　　總體保障水平不高，不同保險制度之間待遇差距較大。職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合三項制度2011年的住院實際補償比分別為64%、52%和49%。也就是說，大多數(shù)人住一次院需要自付一半的費用，與世界衛(wèi)生組織提出的自付比例15%～20%有較大差距。而且，三項保險制度的保障范圍也有較大差異。

　　在城市，家庭成員被分割在不同的制度之中。同一家庭中的就業(yè)人口參加職工醫(yī)保，而“一老一小”只能參加居民醫(yī)保。相比而言，“一老一小”更需要好的醫(yī)療風(fēng)險保護，卻恰恰只能享受待遇較低的醫(yī)保制度。

　　流動人口醫(yī)療保障不足。我國有2.2億流動人口，數(shù)量比大多數(shù)國家總?cè)丝谶€要大，因為制度差異、區(qū)域差異、統(tǒng)籌層次、籌資水平等多種原因，流動人口的實際醫(yī)療保障待遇偏低?；踞t(yī)療保險的統(tǒng)籌單位大多是縣（市、區(qū)），在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，可以獲得即時償付；統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)，一是要通過當(dāng)?shù)蒯t(yī)保管理機構(gòu)的批準，二是補償比例會大幅降低，三是需要回到原籍報銷，不能即時報銷。

　　這樣的制度設(shè)計出發(fā)點是鼓勵參保人員盡量在當(dāng)?shù)剌^低級別的醫(yī)療機構(gòu)就診，合理使用醫(yī)保資金。但對于生了大病必須要到縣外高級別醫(yī)院就診的人來說，就要個人承擔(dān)更多的自付費用。此外，對于長期居住在外地的人群，即使是在異地的低級別醫(yī)院住院也無法獲得高補償比例，門診則往往無法獲得任何補償，這是很多長期在城市打工的農(nóng)民不愿參加新農(nóng)合的主要原因。此外，一些追隨子女在新城市生活的老人，醫(yī)保關(guān)系無法轉(zhuǎn)移，也無法在居住地享受原籍的醫(yī)保待遇。

　　簡言之，當(dāng)前我國醫(yī)保體系不同制度在籌資和補償水平有較大差異，所覆蓋的人群不僅存在“職域”上的分割，也存在“地域”上的分割。要實現(xiàn)“人人享有基本衛(wèi)生服務(wù)”的目標，這種基本醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)分割、標準各異、管理分散的現(xiàn)狀必須得到解決。

　　醫(yī)改方案對于醫(yī)療保障制度建設(shè)目標的表述是清晰的——逐步提高籌資水平和統(tǒng)籌層次，縮小保障水平差距，最終實現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一，加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康為補充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。朝這個目標邁進的過程中，涉及到3項基本醫(yī)療保險制度的整合。

　　那么，如何實現(xiàn)整合呢？主流觀點是“三步走戰(zhàn)略”，在制度結(jié)構(gòu)上從現(xiàn)行的“三元制”過渡到“二元制”，再發(fā)展到“一元制”。即在盡快實現(xiàn)多元醫(yī)療保障制度覆蓋全民的同時，將個人與政府分擔(dān)繳費責(zé)任的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合制度并軌，統(tǒng)一為居民醫(yī)保；待條件成熟時，再與職工醫(yī)保并軌。

　　“一元制”看上去很美

　　在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的大背景下，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合似乎是毫無疑義的做法。但在制度整合過程中至少需要確認以下幾個問題——

　　第一，制度整合的目標是什么？是追求制度統(tǒng)一，還是為了提高基金抗風(fēng)險能力、提高資金使用效率？是否考慮公平問題？第二，制度整合包含哪些內(nèi)容？管理機構(gòu)是否合并？風(fēng)險池是否整合？第三，城鄉(xiāng)居民待遇是否統(tǒng)一？是否分設(shè)不同的繳費和待遇檔次？

　　筆者認為，制度整合的目標絕不僅僅是追求形式上的統(tǒng)一，而應(yīng)包含改善公平和提高效率的目標。從部分地區(qū)的實踐來看，公平問題應(yīng)當(dāng)是首要關(guān)注的方面。制度整合應(yīng)包含風(fēng)險池的整合，風(fēng)險共擔(dān)，否則就只是“合署辦公”，而非整合。無論出于何種目的對居民分設(shè)不同繳費檔次，相應(yīng)享受不同的補償待遇，都違背了社會醫(yī)療保險的基本原則。

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的公平性目標，應(yīng)體現(xiàn)社會醫(yī)療保險再分配的原則：富人補貼窮人；低風(fēng)險的人群補貼高風(fēng)險的人群。當(dāng)前城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)下，城鎮(zhèn)居民收入明顯高于農(nóng)村居民，因此合理的基金使用流向應(yīng)是城鎮(zhèn)居民補貼農(nóng)村居民。而事實是否如此？

　　2009年衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心以東部發(fā)達地區(qū)浙江海寧市、嘉興市、江蘇常熟市為案例，通過對衛(wèi)生服務(wù)利用、受益水平以及疾病負擔(dān)進行比較研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)居民在衛(wèi)生服務(wù)利用方面存在差異，但這種差異有不斷縮小的趨勢，并不存在明顯的“農(nóng)村幫助城市”現(xiàn)象。

　　然而，在中西部地區(qū)，卻有著完全不同的結(jié)果。以重慶市某區(qū)縣為例，該區(qū)縣總?cè)丝?55萬，2008年8月起新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民（合作）醫(yī)療保險。繳費分兩檔，參保居民可以家庭為單位自愿選擇，個人繳費較高的二檔可享受較高的補償待遇，如補償比高于一檔5%。制度整合幾年來，出現(xiàn)了基金從農(nóng)村到城市明顯的逆向補貼。主要原因是，城鎮(zhèn)居民住院服務(wù)利用和費用水平均明顯高于農(nóng)村居民。以2010年為例，14%的城鎮(zhèn)居民（18.9萬人）使用了22%的醫(yī)?；?；2%的二檔參保人員使用了12%的基金，其中82%是城鎮(zhèn)居民；基金從農(nóng)村到城市逆向補貼662.49萬元（相當(dāng)于人均35元，為人均住院籌資額的39%）。

　　該區(qū)縣的結(jié)果在中西部地區(qū)很有代表性，出現(xiàn)醫(yī)保基金從農(nóng)村向城市逆向補貼的結(jié)果，主要原因并非制度設(shè)計的不合理，而是因為這些地區(qū)城鄉(xiāng)差異明顯，不會因為制度整合而自然消失。

　　城鄉(xiāng)差異表現(xiàn)在以下三方面：

　　第一，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求差異。城鄉(xiāng)居民兩周患病率、兩周就診率、住院率等都明顯不同，說明城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務(wù)需求有顯著差異。目前尚無研究比較分析居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保人群的醫(yī)療風(fēng)險差異。但無論參加居民醫(yī)保的城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療風(fēng)險是否高于農(nóng)村居民，農(nóng)村補貼城市都有失公平。

　　第二，城鄉(xiāng)居民收入差異。由于較高的自付比例，城鄉(xiāng)居民收入差異就成為城鎮(zhèn)居民更多使用醫(yī)?；鸬闹匾蛩?。誰的購買力更強，誰就更能從制度中更多地受益。

　　第三，城鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平差異。盡管城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一后，定點醫(yī)療機構(gòu)是相同的，但由于地理條件和就醫(yī)習(xí)慣等因素，城鄉(xiāng)居民就診的醫(yī)療機構(gòu)選擇是不同的。農(nóng)村居民住院更多選擇在一級醫(yī)療機構(gòu)，而城鎮(zhèn)居民則主要在二級醫(yī)院住院。即農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民享受的醫(yī)療質(zhì)量是不同的，醫(yī)療費用也有較大差異。

　　之所以東部地區(qū)在城鄉(xiāng)制度整合過程中，未出現(xiàn)明顯的“農(nóng)幫城”，正是因為東部地區(qū)上述3個城鄉(xiāng)差異已經(jīng)不是十分顯著。

　　綜上所述，筆者認為，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合，結(jié)果遠大于形式，因為醫(yī)保制度整合的目標應(yīng)是縮小人群之間的待遇差異，而不是僅僅追求大一統(tǒng)的制度。在城鄉(xiāng)差距明顯的地區(qū)，不宜簡單地整合居民醫(yī)保和新農(nóng)合，否則會加劇不公平。

來源：醫(yī)藥經(jīng)濟報

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