慢性髓性白血病診治的現(xiàn)狀及展望

　　由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì)主辦的第七屆中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師論壇在福州隆重舉行，吸引了來(lái)自全國(guó)各地血液科醫(yī)師多達(dá)1200人參加。論壇以專(zhuān)科培訓(xùn)的形式舉行，圍繞國(guó)內(nèi)外血液學(xué)的最新進(jìn)展，著重就慢性髓性白血?。–ML）治愈之路、治療血液病的重大科學(xué)技術(shù)與方法學(xué)進(jìn)展和疑難病例進(jìn)行討論，同時(shí)還就血液疾病的熱點(diǎn)話(huà)題進(jìn)行辯論。本文就論壇中CML治愈之路討論會(huì)的精華內(nèi)容整理如下，與讀者共享。

　　CML治療目標(biāo)和療效監(jiān)測(cè)方式的轉(zhuǎn)變

　　大會(huì)伊始，北京大學(xué)人民醫(yī)院江倩教授針對(duì)由CML治療方式轉(zhuǎn)變而引起的治療目標(biāo)和療效監(jiān)測(cè)方式的改變做了講解。她指出，重要的腫瘤臨床評(píng)估終點(diǎn)包括總生存（OS）、無(wú)疾病進(jìn)展生存（PFS）、無(wú)失敗生存（FFS）及無(wú)事件生存（EFS）等指標(biāo)，其中OS最為重要。數(shù)年來(lái)，隨著CML治療方式的逐漸轉(zhuǎn)變，其評(píng)價(jià)指標(biāo)也呈漸進(jìn)式更替，從血液學(xué)到細(xì)胞遺傳學(xué)再到分子遺傳學(xué)監(jiān)測(cè)，指標(biāo)越來(lái)越敏感。2000年以來(lái)，隨著酪氨酸激酶抑制劑（TKI）的使用，CML患者的生存期大大延長(zhǎng)，在這種情況下，PFS以及血液學(xué)反應(yīng)（CHR）、細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)（MCR、CCR）、分子學(xué)反應(yīng)（MMR）情況，包括獲得反應(yīng)的時(shí)間及反應(yīng)的深度（MR4.0、MR4.5、MR5.0）成為了CML的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。這些指標(biāo)的變化也反映了CML治療目標(biāo)從試圖緩解病情到追求藥物治愈的轉(zhuǎn)變。近來(lái)幾項(xiàng)重要的研究指出，細(xì)胞學(xué)的完全緩解（CCR）對(duì)于CML治療效果的影響非常大；同時(shí)，分子學(xué)緩解的指標(biāo)可較準(zhǔn)確預(yù)測(cè)無(wú)疾病進(jìn)展時(shí)間。江倩教授重點(diǎn)指出，在TKI時(shí)代，細(xì)胞遺傳學(xué)監(jiān)測(cè)仍然具有非常重要的意義，細(xì)胞遺傳學(xué)是預(yù)測(cè)能否達(dá)到好的治療效果的重要指標(biāo)，切不可因?yàn)橛辛朔肿舆z傳學(xué)的指標(biāo)就對(duì)其忽視。

　　隨后，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院胡建達(dá)教授通過(guò)對(duì)DASISION、ENESTnd等臨床研究結(jié)果進(jìn)行深入剖析后指出，上述研究顯示與3個(gè)月時(shí)BCR-ABL＞10%相比，BCR-ABL≤10%與更高的MMR/MR4.5以及顯著改善的PFS或OS密切相關(guān)；6個(gè)月時(shí)BCR-ABL≤1%和12個(gè)月時(shí)達(dá)到MMR均提示更好的預(yù)后；胡建達(dá)教授還對(duì)更新的歐洲白血病網(wǎng)絡(luò)（ELN）初治慢性期CML（CML-CP）療效評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行了解讀，指出新的指標(biāo)在3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)間點(diǎn)的療效判斷指標(biāo)做了很大修改。與上一版相比，各時(shí)間點(diǎn)的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)更高。2013年ELN推薦更強(qiáng)調(diào)細(xì)胞遺傳學(xué)和分子學(xué)反應(yīng)之間的相關(guān)性，在兩者沖突時(shí)更依賴(lài)于分子學(xué)反應(yīng)的檢測(cè)結(jié)果。

　　CML靶向治療時(shí)代的造血干細(xì)胞移植

　　在TKI靶向藥物作為CML的首選治療情況下，造血干細(xì)胞移植治療如何定位？浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨髓移植中心黃河教授指出，自2000年以來(lái)，CML-CP患者造血干細(xì)胞移植數(shù)逐年銳減，但至少在我國(guó)，造血干細(xì)胞移植仍然占據(jù)重要地位。目前的研究錨定于如何有效將二者結(jié)合，以取得更為滿(mǎn)意的治療效果。研究表明，移植前使用伊馬替尼（IM）不會(huì)增加肝臟毒性，不影響造血干細(xì)胞成功植入，也不會(huì)帶來(lái)明顯的副作用。移植前使用IM可顯著提高急變期（BP）CML患者的療效，2年OS率從20%提高至50%。進(jìn)展期CML移植前應(yīng)用IM可有效降低腫瘤負(fù)荷，但不增加移植相關(guān)并發(fā)癥。清髓性移植聯(lián)合IM，可有效提高進(jìn)展期CML總體生存率。清髓性移植聯(lián)合二代TKI可顯著提高IM耐藥的進(jìn)展期CML患者總生存。移植后應(yīng)用TKI可以預(yù)防復(fù)發(fā)，改善生存。

　　北京大學(xué)人民醫(yī)院許蘭平教授指出，TKI與造血干細(xì)胞移植結(jié)合優(yōu)化了CML的療效。CIRMTR分析結(jié)果顯示，對(duì)于加速期（AP）、BP CML患者，在移植前使用TKI的治療效果優(yōu)于不使用TKI治療的療效。移植前應(yīng)用IM對(duì)CML患者預(yù)后的影響的分析結(jié)果也表明，慢性期患者移植前接受IM治療的OS率更高。CML患者移植后預(yù)防性應(yīng)用IM，可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且安全可耐受；IM可用于移植后復(fù)發(fā)患者的治療。IM也能協(xié)同供者淋巴細(xì)胞輸注（DLI）達(dá)到快速持久的分子學(xué)緩解。

　　伊馬替尼與二代TKI用于初發(fā)CML一線(xiàn)治療的選擇

　　中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院王建祥教授以及胡建達(dá)教授通過(guò)詳實(shí)的數(shù)據(jù)對(duì)比了初發(fā)CML患者一線(xiàn)治療選擇IM或二代TKI的優(yōu)劣。在三項(xiàng)IM與二代TKI療效的比較研究中，數(shù)據(jù)均顯示二代TKI治療較IM一線(xiàn)治療可在早期獲得更深層的分子學(xué)反應(yīng)。

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