疾病管理亟待關(guān)注 模式轉(zhuǎn)型迫在眉睫

　　——專家呼吁新型醫(yī)療應(yīng)從“疾病治療”向“疾病管理”邁進(jìn)

　　“疾病管理為醫(yī)療服務(wù)研究提供了新思路。一方面，可提供服務(wù)來填補(bǔ)現(xiàn)有醫(yī)療體制的空白，從而提高醫(yī)療質(zhì)量；另一方面，強(qiáng)調(diào)通過教育和改變?nèi)藗兊纳罘绞絹碛行У仡A(yù)防和控制慢性病的發(fā)展，雖然在短期內(nèi)增加了投入，但是卻降低了長期的治療慢性病的費(fèi)用。疾病管理不以單個(gè)病例或其單次就診事件為中心，而關(guān)注個(gè)體或群體連續(xù)性的健康狀況與生活質(zhì)量。美國等發(fā)達(dá)國家的初步經(jīng)驗(yàn)表明，疾病管理可提高醫(yī)療質(zhì)量和短期內(nèi)的醫(yī)療結(jié)果，改善管理人群的健康狀況”。這是廣東省人民醫(yī)院林曙光教授在4月12日廣州召開的第15屆中國南方國際心血管病學(xué)術(shù)會議上的核心觀點(diǎn)。

　　近些年心血管病學(xué)的發(fā)展讓世人矚目，心血管病患者的預(yù)后得到了明顯改善。但遺憾的是，只有當(dāng)患者到達(dá)醫(yī)院后，才能有所獲益。據(jù)分析，北京市急性冠心病事件院外死亡占總急性冠心病死亡的72.3%，院外死亡是數(shù)是院內(nèi)死亡人數(shù)的2.61倍。這就是說，在醫(yī)療保健相對比較好的首都，也有超過70%的患者根本就沒有機(jī)會享受到現(xiàn)代科技的進(jìn)步。

　　我國心血管疾病的流行趨勢

　　針對心血管疾病中發(fā)病率最高的高血壓，中國疾病預(yù)防控制中心于2010年的最新調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：中國成年人中高血壓患病率高達(dá)33.5%，估計(jì)患病人數(shù)達(dá)3.3億，遠(yuǎn)超過2002年估計(jì)的1.6億患病人數(shù)?？梢钥隙ǖ卣f，這個(gè)現(xiàn)象與中國正處于社會轉(zhuǎn)型期有很大的關(guān)系。

　　值得深思的是，盡管高血壓治療的發(fā)展可謂突飛猛進(jìn)，但全球的高血壓患病率持續(xù)攀升的現(xiàn)狀也是有目共睹的，這就是所謂的“高血壓悖論”?？陀^地說，我國高血壓流行態(tài)勢愈演愈烈，并非是醫(yī)生的庸碌無為，而是有深刻的社會根源。

　　社會轉(zhuǎn)型是我國心血管病高發(fā)的因素之一

　　在越演越烈的心血管病流行態(tài)勢面前，醫(yī)生并非庸碌無為。以我國高血壓患病率升高為例，一方面反映了我國高血壓的防治成果卓有成效，因?yàn)閹Р∩娴幕颊咴龆?，患病率必然升高；另一方面，老齡化和社會環(huán)境的變化是影響生活方式變化最主要的因素，其中包括中國的城鎮(zhèn)化趨勢。資料顯示，中國農(nóng)村居民的高血壓患病情況和居住地與城市的距離顯著相關(guān)。與城市相距越遠(yuǎn)，村民的高血壓患病率越低：村莊與城鎮(zhèn)每相距10km，村民平均收縮壓和舒張壓水平分別降低1.2mmHg和0.5mmHg；校正后，村民平均收縮壓和舒張壓水平分別降低1.8mmHg和1.0mmHg?？赡艿脑蚴牵x城市較遠(yuǎn)的村民由于體力勞動(dòng)較多，飲食習(xí)慣相對健康（蔬果攝入量大，鹽攝入量較少），精神壓力可能也相對較少，因而平均血壓較低。隨著我國農(nóng)村的逐漸城鎮(zhèn)化，高血壓患病率將越來越高。

　　由于城市化進(jìn)程的加速，體力勞動(dòng)、飲食習(xí)慣和精神壓力等情況還將發(fā)生深刻的變化，心血管危險(xiǎn)因素的流行加速。城市化導(dǎo)致的另一個(gè)深刻變化是體力活動(dòng)減少的問題。

　　在包括冠心病、中風(fēng)、高血壓、腫瘤和2型糖尿病的中國5大慢病中，運(yùn)動(dòng)不足的貢獻(xiàn)是12%～19%，僅此一項(xiàng)就消耗了中國15%以上的慢病醫(yī)療和非醫(yī)療的財(cái)政支出。體力活動(dòng)不足導(dǎo)致了5%的北京居民死亡。

　　在飲食方面，CHNS調(diào)查顯示，我國居民雖然總能量攝入呈明顯下降趨勢，但脂肪供能比呈明顯上升趨勢，超過居民膳食指南推薦標(biāo)準(zhǔn)（脂肪供能比?30%）的比例明顯上升，而碳水化合物供能比在減少，低于膳食指南推薦標(biāo)準(zhǔn)（碳水化合物供能比55-65%）的比例明顯上升；膳食膽固醇的攝入量明顯增加。

　　與飲食變化和體力活動(dòng)減少相對應(yīng)的是我國超重/肥胖、糖尿病和血脂代謝異常的流行。據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，我國超重和肥胖發(fā)生率較2002年增加1倍，糖尿病前期和糖尿病的患病率較1994年增加3倍，血脂代謝異常患病率高達(dá)60%，合并3個(gè)以上心血管危險(xiǎn)因素者近3成。中國健康與營養(yǎng)調(diào)查（CHNS）資料顯示，我國人群超重、肥胖患病率呈持續(xù)上升趨勢，2009年上述人群中超重率和肥胖率分別達(dá)到30.0%和8.7%，中心性肥胖患病率（男性腰圍85cm，女性腰圍80cm）達(dá)到45.3%。

　　與城市化相伴隨的這些生活方式變化，將進(jìn)一步提高我國心血管病的發(fā)病率。有學(xué)者預(yù)估：從2010年至2030年間，隨著城市人口增長和老齡化，我國心血管病發(fā)病率將明顯增加，農(nóng)村地區(qū)心血管病患病率增長27.0%～45.6%，而城市增長一倍以上。研究也證明，3年間北京市冠心病住院率逐年上升，郊區(qū)冠心病住院率高于城區(qū)。城市化的壓力不可阻擋，心血管病的發(fā)病率將會節(jié)節(jié)攀升，以“烏云壓境”來形容，絕不是危言聳聽。僅僅在2007至2009年三年間，2009年北京市居民25歲以上居民急性冠心病事件就比2007年上升了8.1%。與2007年比較，2009年男性和女性居民的年齡標(biāo)化發(fā)病率分別增加了11.1%和2.5%。男性35～44歲人群急性冠心病事件發(fā)病率的增幅最大，2009年比2007年增加了30.3%。

　　社會變革對人的健康影響作為客觀因素，在短期內(nèi)無法逆轉(zhuǎn)，但從“上醫(yī)治未病”的古訓(xùn)角度，高血壓患者已經(jīng)是“患病者”。既往的預(yù)防工作常常圍繞著血脂異常、高血壓和糖尿病等心血管疾病危險(xiǎn)因素展開。但我們都知道，雖然高血壓是心血管病的危險(xiǎn)因素，但高鹽飲食、超重/肥胖、過量飲酒、體力活動(dòng)減少和長期過度精神緊張等則為高血壓的危險(xiǎn)因素。若要這么看問題，高血壓、血脂異常、和糖尿病僅僅是心血管病下游危險(xiǎn)因素。如果我們僅針對高血壓等危險(xiǎn)因素，而忽視對不良飲食習(xí)慣、缺乏運(yùn)動(dòng)、吸煙和肥胖的重視，醫(yī)生再怎樣努力，也不可能降低高血壓的患病率。

　　即使是高血壓患者，醫(yī)生在臨床上看到的患者，包括老年、糖尿病和有心血管疾病史的高血壓患者，即使應(yīng)用了多種治療手段，包括強(qiáng)化降壓治療和多重危險(xiǎn)因素干預(yù)，5年心血管風(fēng)險(xiǎn)也只能降至12～14%，仍屬高危人群（5年風(fēng)險(xiǎn)>10%）。這就是所謂的“天花板”效應(yīng)：如果早期不干預(yù)，等到患者發(fā)展至高危人群后，再干預(yù)的獲益非常低。更況且，我國人群高血壓控制率不足10%，知曉率不高則是導(dǎo)致高血壓治療率和控制率低的主要原因，2002年我國人群高血壓知曉率僅30%左右。

　　心血管病預(yù)防的關(guān)鍵是創(chuàng)建健康的生活環(huán)境

　　美國的教訓(xùn)值得我們借鑒。在過去幾十年間，美國由于對高膽固醇血癥、高血壓等的控制力度加大，美國心血管死亡呈下降趨勢。但這一時(shí)期的糖尿病發(fā)生率卻不斷增加，其主要原因是肥胖的流行，這一變化很可能在未來使心血管死亡率回升，甚至使心血管疾病發(fā)病增加。

　　減少心臟病的行動(dòng)可分為群體層面和個(gè)體層面。醫(yī)生干預(yù)的是已患心血管病的高危患者和心血管病高?；颊摺Ｈ绻覀儾贿M(jìn)行人群干預(yù)，預(yù)防整個(gè)社會發(fā)生危險(xiǎn)因素的流行，僅僅干預(yù)高危人群，醫(yī)生只能是越來越忙，越來越累。一級預(yù)防遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，提高整個(gè)人群的心血管健康是終極目標(biāo)，使整個(gè)社會遠(yuǎn)離危險(xiǎn)因素的“流行”才是根本，心血管疾病的預(yù)防肯定是“越早越好”。

　　而且，心血管病的預(yù)防的關(guān)鍵是創(chuàng)建健康的生活環(huán)境，例如限鹽、禁煙和健康飲食和足夠的體力活動(dòng)等。以往認(rèn)為，動(dòng)脈粥樣硬化性疾病起始于青少年時(shí)期，經(jīng)過數(shù)十年才出現(xiàn)臨床癥狀。而去年5月歐洲心臟病學(xué)會（ESC）公布的心血管疾病預(yù)防新指南指出，心血管疾病的預(yù)防應(yīng)該從孕期就開始，且一直持續(xù)到生命終結(jié)的全過程，危險(xiǎn)因素的“烙印”甚至可以來自胚胎時(shí)期。

　　健康確實(shí)絕大部分取決于生活方式，但更取決于社會環(huán)境的變化。有些生活方式因素除非在知曉的情況下，并有足夠的意志，自己是根本不能維持健康生活方式的。比如，電子商務(wù)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)一方面引發(fā)了一場商業(yè)革命，同時(shí)也是是一場生活方式的變革，我相信據(jù)大多數(shù)醫(yī)生都沒有意識到，這場革命究竟為人類的健康帶來了什么。包括網(wǎng)絡(luò)在內(nèi)的現(xiàn)代生活給我們帶來的是靜坐的生活方式，開車、玩游戲和看電視等活動(dòng)進(jìn)一步降低了人群的體力活動(dòng)水平。

　　研究報(bào)告指出，全世界大約有三分之一（20多億）的成年人，每天的活動(dòng)量不足，全球每年約有530萬人因體力活動(dòng)不足死亡。而每年死于吸煙的人數(shù)大約也是500萬?？梢哉f，體力活動(dòng)不足等同于吸煙。這確實(shí)是不健康的生活方式，但我們能勸說這么龐大的一個(gè)人群少開車，每天走萬步路嗎？又比如低鹽飲食，如果在外就餐過多，就不能保證，但現(xiàn)在由于不良的社會的風(fēng)氣，應(yīng)酬過多，怎能減少食鹽量？公共衛(wèi)生政策和社會環(huán)境因素必須要考慮到。很多的生活方式?jīng)Q自身無法掌控的，如政策、新聞媒體、文化傳統(tǒng)、社會風(fēng)氣以及科教宣傳等，均可其對生活方式產(chǎn)生很大的影響。

　　心血管疾病的流行根本原因是環(huán)境的巨變。以前人類與大自然的惡劣環(huán)境作斗爭，現(xiàn)在則成為了唯一坐著的生物；加工食品大行其道；高鹽攝入；肥胖流行。

　　從疾病治療到疾病管理

　　高血壓和冠心病等慢性病具有隱蔽性和長期性，對這些疾病的預(yù)防和早期干預(yù)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有引起足夠重視。治療疾病是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，疾病管理必須包含人群的風(fēng)險(xiǎn)識別、循證醫(yī)學(xué)診療、病人自我管理、過程與結(jié)果的預(yù)測和管理等。

　　疾病管理通過改善醫(yī)生和患者之間的關(guān)系，建立詳細(xì)的管理計(jì)劃，以循證醫(yī)學(xué)方法為基礎(chǔ)，對于疾病相關(guān)服務(wù)提出各種針對性的建議、策略來改善病情或預(yù)防病情加重，并在臨床和經(jīng)濟(jì)結(jié)果評價(jià)的基礎(chǔ)上，力爭達(dá)到不斷改善目標(biāo)人群健康的目的。制定支持醫(yī)生和病人交流的合作模式。對病人進(jìn)行醫(yī)療知識教育，幫助病人改變生活方式。對醫(yī)療過程和結(jié)果進(jìn)行持續(xù)評估。疾病管理將填補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中的空白和不足，通過加強(qiáng)醫(yī)患的溝通，提高患者的醫(yī)療知識，改變患者的生活方式來預(yù)防和控制心血管病的蔓延。

　　在歐美國家，疾病管理目前已成為一項(xiàng)常規(guī)的醫(yī)療服務(wù)，但在我國仍處在探索階段，例如：胡大一教授所倡導(dǎo)的“心臟康復(fù)結(jié)合二級預(yù)防的服務(wù)模式”，就是針對包括患者疾病自我管理能力培訓(xùn)，生活方式改變指導(dǎo)、循證用藥，生活質(zhì)量評估與改善和恢復(fù)力所能及的工作等的一種疾病管理模式。但作為臨床醫(yī)生，每個(gè)人應(yīng)該有疾病管理的理念。確實(shí)，醫(yī)生每天都要面對大量患者，每位患者的診療時(shí)間往往只有幾分鐘。一方面要望聞問切寫病歷開處方，另一方面又要應(yīng)對患者的各種問題，實(shí)難兩全。但是，如果患者不能充分了解自身病癥，不能獲得足夠的知識，依順性等問題也會直接影響治療效果。我國的醫(yī)療服務(wù)一方面積極探索疾病管理模式，另一方面，醫(yī)生不僅要治療疾病，也要努力管理心血管患者，強(qiáng)調(diào)改變不良的生活方式，有效減少疾病危險(xiǎn)因素，減少用藥，控制醫(yī)療保健成本，節(jié)約社會衛(wèi)生資源。

　　2012年世界心臟聯(lián)盟主席SidneyC.Smith教授在其領(lǐng)銜撰寫的“挽救可預(yù)防的心血管死亡”聲明中特別強(qiáng)調(diào)：“如果不采取行動(dòng)，在未來25年內(nèi)，心血管?。–VD）負(fù)擔(dān)所造成的花費(fèi)將使全世界損失47萬億美元，包括中、低收入國家每年將損失5千億美元，80%的心血管死亡都在這些國家發(fā)生?！敝档藐P(guān)注的是，發(fā)展中國家CVD患者死亡年齡較低，正值40~60歲青中年群體最為嚴(yán)重，這必將對國家發(fā)展、社會和諧造成不利影響，這也是中國的真實(shí)寫照。

　　中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會早在2001年就已發(fā)布了《中國心血管病預(yù)防指南》，其重要觀點(diǎn)之一是：最有效的心血管病預(yù)防策略是“高危策略”只針對高危的患者和“人群策略”針對全人群同時(shí)并舉，兩者不可偏廢。因此，每一位醫(yī)生都應(yīng)在心血管的防治方面轉(zhuǎn)化視角，不能僅是治療疾病，更重要的是要管理疾病。

來源：搜狐 作者：葛冬玲

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