揭2010版《中國慢性乙型肝炎防治指南》要點(diǎn)

　　找準(zhǔn)抗病毒治療時(shí)機(jī)，已漸成對(duì)抗慢性乙肝的重要共識(shí)。

　　2010版《中國慢性乙型肝炎防治指南》指出，慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長期抑制乙肝病毒，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、肝細(xì)胞癌及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時(shí)間。

　　近日，有專家指出，要實(shí)現(xiàn)降低肝硬化、肝癌發(fā)生率的慢性乙肝治療的總體目標(biāo)，e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換是必須理解及準(zhǔn)確把握的抗病毒治療的重要臨床節(jié)點(diǎn)。

　　擇適當(dāng)時(shí)機(jī)

　　根據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，全世界有3.5億人攜帶乙肝病毒，每年將近100萬人死于慢性乙肝相關(guān)并發(fā)癥，包括肝硬化、肝細(xì)胞癌。另有相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，我國目前約有9300萬乙肝病毒感染者，乙肝患者人數(shù)達(dá)2000萬以上，其中農(nóng)村人群數(shù)量約為1100萬。

　　面對(duì)國內(nèi)乙肝發(fā)病的嚴(yán)峻形勢，福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝病中心主任江家驥表示：“由于乙肝是由乙型肝炎病毒引起的，通過抗病毒治療，使肝臟的炎癥減輕，從而使肝病得到改善，不再進(jìn)展；發(fā)生肝硬化、肝癌等疾病的機(jī)會(huì)大大減少，從而提高了患者的生存率，乃至生活質(zhì)量。這已經(jīng)在國際上很多研究中得到了證實(shí)?！?

　　與此同時(shí)，國內(nèi)外的一些研究也表明：越早實(shí)現(xiàn)e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換，患者發(fā)生肝硬化、肝癌的風(fēng)險(xiǎn)越低。2007年發(fā)表在國際權(quán)威雜志《肝臟》上的一篇文章便指出：一項(xiàng)長達(dá)27年的研究結(jié)果表明，40歲以前實(shí)現(xiàn)e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換的患者，其肝硬化、肝癌的發(fā)生率遠(yuǎn)低于40歲以后實(shí)現(xiàn)e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換的患者。

　　重慶西南醫(yī)院感染病?？漆t(yī)院學(xué)科帶頭人王宇明更指出，實(shí)現(xiàn)e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換，意味著疾病在一定程度上獲得了免疫控制，有望實(shí)現(xiàn)持續(xù)低水平的乙肝病毒復(fù)制、肝纖維化進(jìn)程的停止或逆轉(zhuǎn)，降低肝硬化、肝癌的發(fā)生。

　　無獨(dú)有偶。中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)主任委員、北京大學(xué)肝病研究所所長魏來早前也指出，乙肝患者只有堅(jiān)持抗病毒治療，才能把病毒水平持續(xù)降到最低，從而延緩疾病進(jìn)展到肝硬化或肝癌，這是乙肝患者回歸正常生活的基礎(chǔ)。

　　對(duì)此，四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心主任唐紅則提醒，醫(yī)生在為慢性乙肝患者選擇治療方案時(shí)，首先應(yīng)該把握好治療的時(shí)機(jī)，他說：“如果應(yīng)當(dāng)進(jìn)行抗病毒治療而沒有及時(shí)治療，會(huì)導(dǎo)致病情的延誤；如果患者還沒有到治療的時(shí)機(jī)就進(jìn)行治療，那么藥物的效果往往會(huì)大打折扣?！?

　　針對(duì)治療時(shí)機(jī)，唐紅向記者表示：“對(duì)于一般的慢性乙肝來講，乙肝病毒要達(dá)到一定的水平方可進(jìn)行治療。這方面在中國還是比較清楚的：e抗原陽性的慢性乙肝患者，乙肝病毒≥105拷貝/ml；而對(duì)于e抗原陰性的慢性乙肝患者，達(dá)到≥104拷貝/ml就應(yīng)該進(jìn)行抗病毒治療?！?

　　“除了考慮病毒的復(fù)制，還要考慮轉(zhuǎn)氨酶的水平。也就是說，對(duì)于一般的慢性肝炎，轉(zhuǎn)氨酶大于正常上限2倍的患者，則應(yīng)該考慮進(jìn)行抗病毒治療。但是也有一些其他的情況，比如肝硬化患者的疾病進(jìn)展更嚴(yán)重一些，應(yīng)該更積極地進(jìn)行抗病毒治療，所以對(duì)于這部分患者，如果呈陽性就要進(jìn)行抗病毒治療而不再去考慮病毒的水平。而肝癌患者、肝衰竭患者，以及肝移植的患者，也是需要進(jìn)行抗病毒治療的，所以不要單純?nèi)タ茨莻€(gè)數(shù)字?！碧萍t如是補(bǔ)充。

　　強(qiáng)調(diào)個(gè)性化

　　記者了解到，目前臨床上接受抗病毒治療的慢性乙肝患者中有8成使用核苷類似物藥物，已上市的4種核苷類似物中，替比夫定具有較高的e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換率，各類藥物的中國注冊臨床試驗(yàn)的1年結(jié)果顯示，替比夫定e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換率高達(dá)25%，治療3年時(shí)有42%的患者可實(shí)現(xiàn)e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換，在已上市的4種口服抗病毒藥物中表現(xiàn)卓越。

　　對(duì)于抗病毒藥物的選擇，解放軍302醫(yī)院肝病科主任張鴻飛表示，除了需考慮強(qiáng)效快速的病毒抑制，對(duì)e抗原陽性患者，更應(yīng)該考慮能否盡早實(shí)現(xiàn)e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換，以及停藥后持續(xù)應(yīng)答。

　　張鴻飛進(jìn)一步補(bǔ)充，除此以外，每種抗病毒藥物都有其適合、療效最佳的人群。以替比夫定為例，治療前乙肝病毒載量<9log10拷貝/ml且轉(zhuǎn)氨酶≥2ULN的e抗原陽性患者服用替比夫定，除了可以實(shí)現(xiàn)高的乙肝病毒DNA轉(zhuǎn)陰率和轉(zhuǎn)氨酶復(fù)常率外，還可獲得更高的e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換率。

　　此外，在張鴻飛看來，慢性乙肝治療的精髓還在于個(gè)體化治療?！皯?yīng)當(dāng)根據(jù)病人的疾病進(jìn)展、背景、家族史、使用藥物、耐藥等情況，來進(jìn)行個(gè)體化的選擇。”

　　據(jù)了解，乙肝的個(gè)性化診療從國外興起，近年來在我國快速發(fā)展起來。目前，國際醫(yī)學(xué)界臨床治療乙肝主要采用核苷類藥物和干擾素。而我國臨床使用的抗乙肝藥物基本上可分為3大類，即干擾素類、核苷類和中藥類。當(dāng)中，核苷類抗病毒藥物是個(gè)性化治療的藥物基礎(chǔ)，安全性、耐藥性和療效性價(jià)比是個(gè)性化用藥考慮的重點(diǎn)。

　　事實(shí)上，除了用藥的個(gè)體化選擇，在監(jiān)測、隨訪等乙肝治療的重要管理環(huán)節(jié)中，也同樣應(yīng)該遵循個(gè)體化的原則：根據(jù)不同的治療方案，不同治療的個(gè)體，選擇不同的治療頻率。

　　“具體在執(zhí)行過程中，針對(duì)病人選擇的藥物不同，針對(duì)病人個(gè)體的生理狀態(tài)（如，年齡不同，疾病狀態(tài)的不一樣，肝硬化的反應(yīng)也不一樣），或者，有沒有服用其他藥物，以及根據(jù)治療過程中的不同反應(yīng)，而選擇不一樣的隨訪頻度?！苯殷K表示。

　　實(shí)現(xiàn)e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換，意味著疾病在一定程度上獲得了免疫控制，有望實(shí)現(xiàn)持續(xù)低水平的乙肝病毒復(fù)制、肝纖維化進(jìn)程的停止或逆轉(zhuǎn)，降低肝硬化、肝癌的發(fā)生。

來源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)　　作者：歐慧敏

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