“醫(yī)聯(lián)體”重劃醫(yī)療格局

　　“兩會”期間衛(wèi)生部部長陳竺在接受媒體采訪時表示，醫(yī)改下一步最重要的是建立醫(yī)療聯(lián)合體（下稱“醫(yī)聯(lián)體”），旨在讓基層醫(yī)院真正強起來，和大醫(yī)院上下聯(lián)動、溝通，形成一體化的構(gòu)架。

　　而中歐國際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南的觀點是，“醫(yī)聯(lián)體”可以發(fā)揮多種作用，只要符合參加者的目標(biāo)和期望，都算是對參加者而言的理想狀態(tài)。從社會角度講，可以通過“醫(yī)聯(lián)體”提高效率和資源的有效利用，同時有助于改進服務(wù)質(zhì)量和增進病人的滿意度。

　　多家試水

　　上月，北京第3家“醫(yī)聯(lián)體”試點已由世紀(jì)壇醫(yī)院牽頭成立并運行，這意味著繼朝陽醫(yī)院、友誼醫(yī)院兩家“醫(yī)聯(lián)體”試點成立之后，北京進一步推廣由區(qū)域內(nèi)不同類別醫(yī)療機構(gòu)合作的模式。

　　據(jù)世紀(jì)壇醫(yī)院院長徐建立介紹，世紀(jì)壇醫(yī)院將發(fā)揮三級甲等醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢和資源優(yōu)勢，逐步提升成員單位的醫(yī)療服務(wù)水平?！啊t(yī)聯(lián)體’內(nèi)的成員之間已經(jīng)建立了遠(yuǎn)程醫(yī)療會診平臺，實現(xiàn)世紀(jì)壇醫(yī)院對成員單位的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和技術(shù)支持，世紀(jì)壇醫(yī)院的專家團隊會對成員單位定期查房、出診和會診，同時免費接收成員單位醫(yī)務(wù)人員進修學(xué)習(xí)等。”

　　而在去年11月成立的“朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟”是北京成立的首個“醫(yī)聯(lián)體”，聯(lián)合了區(qū)域內(nèi)1家三級醫(yī)院、2家二級醫(yī)院、7家社區(qū)醫(yī)院。運轉(zhuǎn)以來，實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診上轉(zhuǎn)131人次，下轉(zhuǎn)73人次，平均住院日由11.32天降至10.92天。

　　除北京外，日前山東濟寧也出臺了《縣級以上醫(yī)院幫扶式托管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指導(dǎo)意見》，在全市4家市級醫(yī)院、36家縣級醫(yī)院、118家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、1571名衛(wèi)生技術(shù)人員已開展對口支援工作的基礎(chǔ)上，探索建立“醫(yī)聯(lián)體”。目前，濟寧市已有11家縣級以上醫(yī)院與13家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立了幫扶式托管關(guān)系。此外，河南省目前也以鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院為牽頭單位，建立了由44家醫(yī)療機構(gòu)組成的首家區(qū)域“醫(yī)聯(lián)體”，力爭實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源區(qū)域內(nèi)全覆蓋。

　　然而，蔡江南指出，國內(nèi)目前試點的“醫(yī)聯(lián)體”運行情況不容樂觀，“還沒有聽說一個非常成功的‘醫(yī)聯(lián)體’，主要問題在于，是否有助于解決我國醫(yī)療衛(wèi)生體制中的一些難題，例如看病難、看病貴，以及增加病人的滿意度和提高服務(wù)質(zhì)量，如何跨越不同管理體制和部門所有制，來實現(xiàn)醫(yī)療資源的最優(yōu)組合和有效利用?！?

　　建“金字塔”就醫(yī)格局

　　“金字塔”格局即分層診療模式。對此，衛(wèi)生部副部長馬曉偉認(rèn)為，通過建設(shè)“醫(yī)聯(lián)體”推動分級診療格局來形成倒逼機制，將能夠促進相關(guān)部門完善管理、補償、運行、監(jiān)管等配套政策。

　　依據(jù)衛(wèi)生部設(shè)想，醫(yī)療資源未來將層級區(qū)分鮮明。在此前召開的全國醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作會議上，馬曉偉就提出了“135規(guī)劃”，即在全國創(chuàng)建100家國家級優(yōu)質(zhì)醫(yī)院，300家區(qū)域醫(yī)療中心，500家縣級優(yōu)質(zhì)醫(yī)院。此規(guī)劃的設(shè)立，旨在實現(xiàn)“大病不出縣”，將患者依據(jù)病情分散在各層級醫(yī)療機構(gòu)。各層級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生要到下級醫(yī)療機構(gòu)去上班，帶動下級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)學(xué)水平的提升；下級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生也可以到上級醫(yī)療機構(gòu)學(xué)習(xí)深造。

　　“即使在北京這樣優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源相當(dāng)豐富的地區(qū)，也難以消化無序就醫(yī)的患者群體，更別說其他地區(qū)了。而且正是由于這一現(xiàn)狀和趨勢，才導(dǎo)致大醫(yī)院無度擴張、基層醫(yī)療萎縮和前期建設(shè)成果的浪費。”北京市衛(wèi)生局局長方來英認(rèn)為，“醫(yī)聯(lián)體”正是通過將同一個區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合，從而引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，分層次就醫(yī)。

　　諸多難題待解

　　陳竺指出，建設(shè)“醫(yī)聯(lián)體”涉及到兩個問題：一是人事制度，如果認(rèn)為只有?？漆t(yī)生是一流的，三流的人才去做全科，那就無法調(diào)動積極性。另一個問題是醫(yī)保。如果醫(yī)保能按基層、二級、三級醫(yī)院這樣一個總包體系去報銷，自然會促進醫(yī)療資源的下沉。

　　然而現(xiàn)實中，記者了解到，“醫(yī)聯(lián)體”試點在推進過程中頗感困難重重。例如，部分藥品在大醫(yī)院銷售，而在社區(qū)沒有；醫(yī)院間信息系統(tǒng)無共享平臺，實施遠(yuǎn)程會診又有一定困難等。而其中最突出的阻礙是，藥品目錄還未在聯(lián)盟成員單位開放，下轉(zhuǎn)病人難以延續(xù)治療；受醫(yī)保政策限制，聯(lián)盟內(nèi)成員單位之間轉(zhuǎn)診的檢驗、檢查項目記費與定期結(jié)賬問題無法進行；在藥品價格上也面臨一定的阻力。比如，朝陽醫(yī)院已有1400余種藥品實施零差率，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的零差率藥品種類僅為519種，如果患者轉(zhuǎn)診到二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院進行治療，藥費支出會增加。

　　對此，衛(wèi)生、醫(yī)保部門希望研究出臺一些方案，比如研究在“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)部就醫(yī)可保證享醫(yī)保待遇，同時，社區(qū)醫(yī)院用藥再擴容等。北京市人社局也曾承諾，社區(qū)藥品零差率目錄有望進一步擴大，常見病、多發(fā)病、慢性病這三類藥品將會擴容。

　　盡管如此，不少專家認(rèn)為，“醫(yī)聯(lián)體”能否真正實現(xiàn)其使命，從現(xiàn)有的體制來看前景堪憂。上海交通大學(xué)副校長朱正剛表示，若沒有制度上的保障和相對統(tǒng)一及獨立的運營體系，要做好“醫(yī)聯(lián)體”很難。上海市政協(xié)委員金如穎則認(rèn)為，盡管醫(yī)聯(lián)體以理事會為中心統(tǒng)一管理，運行更高效，但根本問題是“醫(yī)聯(lián)體”目前還不具備獨立法人資格，沒有獨立明確的法律地位，權(quán)責(zé)不明晰。

　　有感于醫(yī)聯(lián)體改革之艱難，結(jié)合醫(yī)聯(lián)體的目標(biāo)作用，蔡江南建議，最主要的制度支撐就是打破部門所有制，實現(xiàn)資源的最優(yōu)整合，同時落實醫(yī)療機構(gòu)獨立自主的法人治理結(jié)構(gòu)。人事制度的改革也是一個重要的條件，醫(yī)務(wù)人員只有在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的不同醫(yī)療機構(gòu)之前兼職、流動，才能發(fā)揮有效使用資源的作用。

　　蔡江南認(rèn)為，“醫(yī)聯(lián)體”的建設(shè)需要與病人如何使用醫(yī)療資源的就醫(yī)行為變化結(jié)合起來。如果病人仍然任意就醫(yī)，不受任何約束的話，醫(yī)聯(lián)體便無法發(fā)揮管理病人的作用。而關(guān)于推進的速度問題，應(yīng)當(dāng)發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)本身的積極性，不能簡單采取政府單刀推進的做法。

　　從社會角度講，可以通過“醫(yī)聯(lián)體”提高效率和資源的有效利用，同時有助于改進服務(wù)質(zhì)量和增進病人的滿意度。

來源：醫(yī)藥經(jīng)濟報　　作者：劉卉

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