專家稱中國(guó)應(yīng)進(jìn)入按病種分組付費(fèi)階段

醫(yī)保的問(wèn)題非常糾結(jié)。新醫(yī)改提高了醫(yī)保的覆蓋面和保障水平，但卻由此刺激了醫(yī)療需求，人均醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)?；鹬С隹焖僭鲩L(zhǎng)。醫(yī)?；饓毫o張的消息頻有傳出。

為了控制醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保基金支出，醫(yī)保開始探索支付方式改革，但目前的策略和做法主要是總額控制。但從過(guò)往實(shí)踐中可以看到，在醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償和醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)機(jī)制沒(méi)有發(fā)生根本轉(zhuǎn)變的情況下，總額控制會(huì)造成推諉病人、使用目錄外藥品和耗材等消極狀況，導(dǎo)致患者不得不去大醫(yī)院和支付更多的費(fèi)用，改革回到原點(diǎn)，即看病難和看病貴。

醫(yī)保改革正處于尷尬境地。清華大學(xué)就業(yè)與社會(huì)保障研究中心主任楊燕綏說(shuō)：“醫(yī)生吃飯靠自己，財(cái)政可以少出錢；醫(yī)?；鹂乜傤~，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以少費(fèi)力；這說(shuō)明我國(guó)醫(yī)療服務(wù)治理和醫(yī)?；鸸芾砭幱诖址烹A段?！?

在楊燕綏看來(lái)，符合這種治理需求的支付方式是按病種分組付費(fèi)改革（簡(jiǎn)稱DRGs）基于臨床路徑和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)達(dá)成的多維評(píng)價(jià)醫(yī)生行為的客觀標(biāo)準(zhǔn)和社會(huì)共識(shí)。

收入封頂，支出增加

記者：關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金，有兩個(gè)問(wèn)題常會(huì)引起關(guān)注：基金壓力和繳費(fèi)水平，且觀點(diǎn)繁雜。對(duì)于醫(yī)?；鸬臓顩r，您是怎么看的？

楊燕綏：經(jīng)過(guò)“十一五”階段的努力，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了90%以上居民，距離十八大報(bào)告提出的全覆蓋并不遠(yuǎn)，且保障水平也有大幅度提升。但必須要警惕的是，我們的醫(yī)保體系很快會(huì)面臨來(lái)自兩方面的挑戰(zhàn)。

首先是人口老齡化問(wèn)題。未來(lái)十年，中國(guó)人口結(jié)構(gòu)將發(fā)生很大變化。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)前是中國(guó)勞動(dòng)力人口最多的時(shí)期，勞動(dòng)力人口和老齡人口（以65歲為標(biāo)準(zhǔn)）的供養(yǎng)比是9：1，隨著人口老齡化進(jìn)程加速，約在2020年降到5：1，2030降至3：1，如果繼續(xù)執(zhí)行一孩家庭政策即可能是1：1。根據(jù)實(shí)際贍養(yǎng)比的方法計(jì)算，應(yīng)當(dāng)減去在校生、失業(yè)人口、低收入人口和64歲以前退休人口。實(shí)際數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)目前職工養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)部贍養(yǎng)比為3：1。根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定，退休職工不再繳納職工醫(yī)保費(fèi)，但老年人的醫(yī)?；鹬Ц妒窃诼毴藛T的3-4倍。

其次是人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快。人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)可以拉動(dòng)消費(fèi)和促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，但過(guò)快將會(huì)造成居民負(fù)擔(dān)和因病返貧問(wèn)題。過(guò)去幾年單純“擴(kuò)大覆蓋范圍”和“提高報(bào)銷范圍和比例”，缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的治理能力，人均醫(yī)療費(fèi)用支出快速增長(zhǎng)。測(cè)算結(jié)果顯示，1990-2010年歷年人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率的幾何平均值為19.3%（城市居民）和17.4%（農(nóng)村居民）。按照這個(gè)速度增長(zhǎng)，老年人口的醫(yī)療費(fèi)用很快將在GDP中占有相當(dāng)大的比例。

這兩方面的挑戰(zhàn)，將給醫(yī)?；饚?lái)巨大的壓力。

記者：這個(gè)壓力能否通過(guò)籌資的改善而得到解決？

楊燕綏：醫(yī)保費(fèi)率很難再提高了。以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保為例，目前個(gè)人繳費(fèi)比例為2%，企業(yè)為6%，加總應(yīng)為企業(yè)工資總額的8%，對(duì)企業(yè)來(lái)說(shuō)已經(jīng)是非常高的成本了。當(dāng)然，伴隨提高基本工資和實(shí)現(xiàn)收入倍增計(jì)劃，醫(yī)?；鹪诮诳赡茉黾邮杖?。但當(dāng)工資增長(zhǎng)達(dá)到極限，老齡人口增加，這個(gè)資源將逐漸減少。

城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)將達(dá)到280元，主要依賴財(cái)政收入。伴隨土地財(cái)政和人口紅利的淡化，這占政府支出的比重將越來(lái)越大，不可能無(wú)限增加。

這樣的話，在醫(yī)?；鹗杖敕忭?，而支出快速增長(zhǎng)的情況下，醫(yī)保基金如何維持發(fā)展？

降低醫(yī)療費(fèi)用增速

記者：那么在您看來(lái)，醫(yī)保基金的可持續(xù)問(wèn)題如何解決？

楊燕綏：開源無(wú)望，只有合理節(jié)流。既要保持醫(yī)療費(fèi)用與經(jīng)濟(jì)發(fā)展同比增長(zhǎng)，又要滿足職工和居民基本醫(yī)療服務(wù)需求，只有一條路，即按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，用有限的醫(yī)療保險(xiǎn)基金購(gòu)買合理的醫(yī)療服務(wù)。因此，建立治理機(jī)制是核心問(wèn)題。

我們都明白，能否看好病不在于花費(fèi)200元還是2000元，而在于醫(yī)生的判斷、決定和醫(yī)囑的執(zhí)行。什么是“合理的醫(yī)療服務(wù)”，怎樣持續(xù)解決看病難和看病貴的問(wèn)題，有兩個(gè)治理指標(biāo)：一個(gè)是宏觀指標(biāo)，一個(gè)是微觀指標(biāo)。

宏觀指標(biāo)即指在衛(wèi)生費(fèi)用支出當(dāng)中，政府、社會(huì)（醫(yī)療保險(xiǎn)基金）、個(gè)人的比例達(dá)到30%：50%：20%（按照衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，2010年，政府衛(wèi)生支出占28.7%，社會(huì)占36.0%，個(gè)人占35.3%）。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋的情況下，醫(yī)?；鹬С鰬?yīng)當(dāng)占到衛(wèi)生費(fèi)用的50%，政府支出占到30%，個(gè)人支出降到20%以下，從而基本解決看病貴的問(wèn)題。

微觀指標(biāo)即指降低人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率。我們的測(cè)算顯示，在人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率降低50%~60%的條件下，基于現(xiàn)行費(fèi)率即可以保持醫(yī)療保險(xiǎn)基金長(zhǎng)期收支平衡。

記者：也就是說(shuō)，關(guān)鍵還是控制人均醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的問(wèn)題。其實(shí)也可以說(shuō)是整個(gè)醫(yī)改的一個(gè)焦點(diǎn)問(wèn)題。對(duì)此，您有怎樣的思路？

楊燕綏：我主要考慮三個(gè)問(wèn)題：第一是公立醫(yī)院回歸公益性問(wèn)題，以提供基本醫(yī)療服務(wù)為主、完善財(cái)務(wù)制度、合理補(bǔ)償醫(yī)生，樹立合理醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)桿，支持多元醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的治理。沒(méi)有這個(gè)標(biāo)桿就沒(méi)有治理界限和標(biāo)準(zhǔn)，政府則無(wú)從入手治理醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)；如果標(biāo)桿具有負(fù)面作用，打著公益旗號(hào)滿足私利，不納稅還盈利，則會(huì)出現(xiàn)混亂局面。

第二是合理補(bǔ)償醫(yī)生。醫(yī)生是人力資本最高、社會(huì)責(zé)任最大和個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)最高的群體之一，他們終生在學(xué)習(xí)和創(chuàng)造（每個(gè)處方都是研發(fā)的結(jié)果，且人命關(guān)天），理應(yīng)得到最高的薪酬收入，且高于公務(wù)員、教授和律師。

解決公立醫(yī)院醫(yī)生補(bǔ)償資金來(lái)源的辦法，是在財(cái)政和醫(yī)療基金之間建立一個(gè)合理3：7開的比例，財(cái)政按照社會(huì)平均工資支付的工資等同于醫(yī)生薪酬的30%，另外70%用醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的70%應(yīng)當(dāng)用于支付醫(yī)生的績(jī)效薪酬；在此基礎(chǔ)上將賣藥、索紅包的醫(yī)生和迫使醫(yī)生開具大處方（濫用檢查、耗材和藥品）的醫(yī)院行政，均視同醫(yī)務(wù)腐敗，與打擊政府官員腐敗同步進(jìn)行。醫(yī)患領(lǐng)域不是真空，但也是相對(duì)的凈土，如果這里骯臟不堪，生命就不再寶貴，社會(huì)倫理道德已經(jīng)沒(méi)有了底線，這是很危險(xiǎn)的。

第三是如何補(bǔ)償醫(yī)生不能僅有醫(yī)院行政說(shuō)了算，應(yīng)當(dāng)由患者評(píng)價(jià)?；颊呷绾卧u(píng)價(jià)呢？患者的背后有專業(yè)團(tuán)隊(duì)、醫(yī)保基金，共同制定多維評(píng)價(jià)醫(yī)療行為合理性的標(biāo)準(zhǔn)，基于社會(huì)共識(shí)共同執(zhí)行這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，按照評(píng)價(jià)結(jié)果補(bǔ)償醫(yī)生，并對(duì)醫(yī)生建立信用檔案（從醫(yī)保醫(yī)師做起）。

來(lái)源：米內(nèi)網(wǎng) 作者：劉涌

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