公立醫(yī)院改革轉(zhuǎn)型醫(yī)管分治

公立醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體，作為承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)供給的主力軍，在這一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中備受關(guān)注，是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革攻堅(jiān)的重中之重。在先后啟動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革、公共衛(wèi)生管理體制改革、基藥制度改革等醫(yī)療衛(wèi)生改革內(nèi)容后，公醫(yī)改革已作為醫(yī)改的核心擺上日程，關(guān)乎新醫(yī)改成敗。

必然的轉(zhuǎn)型

由于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的持續(xù)影響，公立醫(yī)院的性質(zhì)在我國(guó)的定位基本上還是提供公益服務(wù)的事業(yè)單位。社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)大潮雖已給公立醫(yī)院運(yùn)行帶來(lái)了方方面面的影響，但其核心定位依然與舊體制緊密相連，行政化、低效率、高成本是其基本特征。而市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)建設(shè)多年來(lái)，財(cái)政投入長(zhǎng)久以來(lái)大手筆的投入并不多，也逐步迫使公立醫(yī)院在提供公益服務(wù)的同時(shí)尋求自我生存之道。

考慮到各級(jí)各部門(mén)所屬公立醫(yī)院的龐大數(shù)量以及由此產(chǎn)生的巨大影響力，外加醫(yī)院服務(wù)身居醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)流程中心的特點(diǎn)，如果公立醫(yī)院不能轉(zhuǎn)型成為適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行規(guī)律的有效主體，不能擺脫低效率、高成本投入的發(fā)展路徑，不能通過(guò)改革重新成為醫(yī)療衛(wèi)生公益服務(wù)的主力軍，那么醫(yī)療保險(xiǎn)支付體系、公共衛(wèi)生制度和基本藥品制度等改革的“成功”也只會(huì)是曇花一現(xiàn)。

公醫(yī)改革要實(shí)現(xiàn)單位性質(zhì)的轉(zhuǎn)型、成長(zhǎng)路徑的發(fā)現(xiàn)以及公益目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，一切歸根結(jié)底還是要落實(shí)其作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主力軍對(duì)社會(huì)健康需要的滿(mǎn)足。這既需要體制性措施（如改善財(cái)政公立醫(yī)院投資建設(shè)機(jī)制），也需要改善公立醫(yī)院沿襲國(guó)企和事業(yè)單位運(yùn)行機(jī)制導(dǎo)致的服務(wù)效能不足，要引入激活資源活力的新型運(yùn)行機(jī)制，在揚(yáng)棄中實(shí)現(xiàn)每一所公立醫(yī)院的效能全面成長(zhǎng)?！搬t(yī)管分治”作為先進(jìn)的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)理念，對(duì)于其轉(zhuǎn)型成長(zhǎng)有著巨大的借鑒作用。

為什么分治

筆者以為，公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)機(jī)制改革的方向只能“醫(yī)管分治”，原因如下：首先，這符合醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展規(guī)律的基本運(yùn)營(yíng)模式。

從發(fā)展歷史來(lái)看，在診所時(shí)代之前，醫(yī)師通過(guò)走鄉(xiāng)串戶(hù)為病患解決病痛，后來(lái)逐漸形成了診所機(jī)制；再后來(lái)由于技術(shù)的發(fā)展，疑難雜癥和重大疾病必須通過(guò)現(xiàn)代檢查檢驗(yàn)設(shè)備來(lái)確診，也需要高清潔度和高配合度的手術(shù)室及各種專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)實(shí)現(xiàn)高難度的綜合性手術(shù)，這時(shí)就出現(xiàn)了現(xiàn)代意義上的醫(yī)院。此時(shí)，醫(yī)院作為重大投入的整合體協(xié)同醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)人力資源完成救治工作，醫(yī)師和醫(yī)院是平等的合作關(guān)系，實(shí)現(xiàn)了原生態(tài)意義上的醫(yī)管分治醫(yī)院運(yùn)營(yíng)模式。

“醫(yī)管分治”符合醫(yī)療專(zhuān)業(yè)技術(shù)發(fā)展規(guī)律的分工合作機(jī)制，它確立了醫(yī)師和醫(yī)院之間是合作而不是從屬的關(guān)系，最大程度地保障了醫(yī)師工作的積極性。同時(shí)又通過(guò)專(zhuān)業(yè)化團(tuán)隊(duì)的努力，幫助醫(yī)師節(jié)省出有效的時(shí)間進(jìn)行診療服務(wù)和教學(xué)、科研，從而使得無(wú)論是醫(yī)院管理效率還是醫(yī)療品質(zhì)都得到極大提升。

筆者了解到，即使是在中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)這樣原本與內(nèi)地相似的公立醫(yī)院占據(jù)主體地位的醫(yī)療服務(wù)生態(tài)，臺(tái)灣長(zhǎng)庚紀(jì)念醫(yī)院引入醫(yī)師駐診合約的“醫(yī)管分治”運(yùn)行機(jī)制后，也成功提升了公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)和醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的效率。

解決運(yùn)營(yíng)的事

解決公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)問(wèn)題，首先要解決定位問(wèn)題，要解決定位問(wèn)題，就必須處理好公立醫(yī)院的轉(zhuǎn)型問(wèn)題。把公立醫(yī)院從適應(yīng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的事業(yè)單位轉(zhuǎn)變到適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行體制的專(zhuān)業(yè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的定位上來(lái)，要把公立醫(yī)院從公共服務(wù)的行政化提供者轉(zhuǎn)變?yōu)楣卜?wù)的專(zhuān)業(yè)化提供者上來(lái)，無(wú)論前者還是后者，都需要理清管理和醫(yī)療的關(guān)系，界定好管理和醫(yī)療的分工與合作。

“醫(yī)管分治”把醫(yī)療界定為醫(yī)院運(yùn)行的核心標(biāo)的，管理則通過(guò)服務(wù)醫(yī)療來(lái)服務(wù)病患的模式推進(jìn)醫(yī)療專(zhuān)業(yè)化。而傳統(tǒng)的公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)，醫(yī)療品質(zhì)和運(yùn)營(yíng)效率是一對(duì)突出矛盾，常因品質(zhì)的需要就顧不上效率，強(qiáng)調(diào)了效率又會(huì)影響品質(zhì)，這是醫(yī)管不分運(yùn)營(yíng)模式的通病。

“醫(yī)管分治”就是專(zhuān)業(yè)化分工合作的高效率團(tuán)隊(duì)運(yùn)行模式。首先，醫(yī)療和管理團(tuán)隊(duì)的專(zhuān)業(yè)化分工保障了醫(yī)療品質(zhì)——醫(yī)療業(yè)務(wù)由專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)來(lái)掌控，非醫(yī)療業(yè)務(wù)則由管理團(tuán)隊(duì)整合護(hù)理、技術(shù)、檢驗(yàn)、檢查、工程、技術(shù)等各支專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)來(lái)形成對(duì)醫(yī)療服務(wù)的支撐平臺(tái)；其次，這樣的分工在保障醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)水準(zhǔn)的同時(shí)，通過(guò)引入專(zhuān)業(yè)的管理團(tuán)隊(duì)，通過(guò)用低人力成本工作來(lái)置換出醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)時(shí)間的辦法，專(zhuān)業(yè)化了醫(yī)療和非醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的運(yùn)營(yíng)效率，從而形成對(duì)醫(yī)療服務(wù)的高效率支撐，也形成了醫(yī)師團(tuán)隊(duì)對(duì)病患服務(wù)的高效率，從而實(shí)現(xiàn)品質(zhì)和效率的兼顧。這一兼顧，對(duì)于實(shí)現(xiàn)高品質(zhì)的大規(guī)模量化服務(wù)具有非?，F(xiàn)實(shí)的針對(duì)性。

改革三落實(shí)

運(yùn)用“醫(yī)管分治”理念推進(jìn)公醫(yī)運(yùn)營(yíng)改革，要從理念、組織和人員三個(gè)方面落實(shí)。

一是從理念上改變醫(yī)院和醫(yī)師的關(guān)系。“醫(yī)管分治”下醫(yī)院和醫(yī)師的關(guān)系本質(zhì)上是合約關(guān)系，不是雇傭關(guān)系，所以對(duì)醫(yī)師的尊敬具制度保障，這種合約關(guān)系視醫(yī)師為醫(yī)院事業(yè)發(fā)展的合伙人，它們既是收益的共享者，也是風(fēng)險(xiǎn)的共擔(dān)者?！搬t(yī)管分治”下，通過(guò)實(shí)行醫(yī)師費(fèi)拆賬制度來(lái)對(duì)應(yīng)醫(yī)師在醫(yī)療服務(wù)中付出的努力的補(bǔ)償，同時(shí)也是對(duì)醫(yī)師與醫(yī)院共擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的分享。醫(yī)師費(fèi)制度既不同于固定工資制，也不同于崗位績(jī)效工資制，吻合“醫(yī)管分治”理念應(yīng)對(duì)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)院醫(yī)師共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，共享收益的制度安排。

二是在組織形態(tài)上改變科室運(yùn)營(yíng)方式。針對(duì)科室運(yùn)營(yíng)，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)的整體性和差異性需求，建立分科經(jīng)營(yíng)制度。醫(yī)院通過(guò)投入大型儀器設(shè)備、高品質(zhì)手術(shù)室，通過(guò)管理團(tuán)隊(duì)組建護(hù)理、技術(shù)檢驗(yàn)等現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)運(yùn)行必備的人財(cái)物條件，向醫(yī)師和病患提供整體化的醫(yī)療環(huán)境。各臨床科室則根據(jù)自身技術(shù)專(zhuān)長(zhǎng)，向病患提供差異化的專(zhuān)業(yè)水準(zhǔn)臨床服務(wù)，分科經(jīng)營(yíng)制度則保障了醫(yī)師們自主經(jīng)營(yíng)自身科室的基本權(quán)利，充分運(yùn)用自主運(yùn)營(yíng)權(quán)，合理安排自己的人力，實(shí)現(xiàn)對(duì)病患最好的診療服務(wù)。

三是在人員配置上，為保障醫(yī)管分治的運(yùn)行，除了醫(yī)師隊(duì)伍的專(zhuān)業(yè)化以外，還要建立專(zhuān)業(yè)化、職業(yè)化的管理團(tuán)隊(duì)。其中最基本的管理團(tuán)隊(duì)包括：文秘隊(duì)伍和專(zhuān)業(yè)經(jīng)理團(tuán)隊(duì)，幫助醫(yī)師處理各種事務(wù)性工作，讓醫(yī)師從日?，嵤轮薪饷摮鰜?lái)；專(zhuān)業(yè)經(jīng)理團(tuán)隊(duì)，通過(guò)專(zhuān)業(yè)的經(jīng)營(yíng)管理知識(shí)和技能，幫助醫(yī)師對(duì)科室進(jìn)行運(yùn)營(yíng)——從人力資源運(yùn)用、損益分析、成本管控、績(jī)效制度設(shè)計(jì)到空間規(guī)劃等等，幫助醫(yī)師節(jié)省出時(shí)間服務(wù)病患，也有時(shí)間完成醫(yī)療教學(xué)和科研，有利于形成高效的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)高水平醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)的實(shí)現(xiàn)。

"醫(yī)管分治"把醫(yī)療界定為醫(yī)院運(yùn)行的核心標(biāo)的，管理則通過(guò)服務(wù)醫(yī)療來(lái)服務(wù)病患的模式推進(jìn)醫(yī)療專(zhuān)業(yè)化。而傳統(tǒng)的公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)，醫(yī)療品質(zhì)和運(yùn)營(yíng)效率是一對(duì)突出矛盾，常因品質(zhì)的需要就顧不上效率，強(qiáng)調(diào)了效率又會(huì)影響品質(zhì)，這是醫(yī)管不分運(yùn)營(yíng)模式的通病

來(lái)源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào) 作者：楊長(zhǎng)青

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