大病醫(yī)?！暗胤缴媛窐?biāo)”各地踏上新征程

新年伊始，各地大病保險(xiǎn)的推進(jìn)工作也開始了新的征程。1月4日，上海市人大常委會(huì)89次主任會(huì)議透露，將于年內(nèi)試點(diǎn)運(yùn)行城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)機(jī)制；同日，云南省昆明市政府常務(wù)會(huì)議審議并原則通過《昆明市城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》和《昆明市城鄉(xiāng)困難群體重特大疾病醫(yī)療救助實(shí)施意見》，于1月1日起正式實(shí)施；1月6日，吉林省政府官網(wǎng)發(fā)布《吉林省城鄉(xiāng)居民大病救治體系建設(shè)實(shí)施方案》，自2013年1月1日起施行。

與此同時(shí)，廣東省近日發(fā)布的《廣東省“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》透露，在汕頭、肇慶、清遠(yuǎn)、云浮市開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)引入市場(chǎng)機(jī)制擴(kuò)大試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，2013年將在全省全面推開，50%以上的地級(jí)以上市正式實(shí)施。

目前，已有24個(gè)省份的部分市縣進(jìn)行了城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保的探索，16個(gè)省份中的部分市縣進(jìn)行了新農(nóng)合大病醫(yī)保的探索。在各種模式中，“大病再保險(xiǎn)”的頂層設(shè)計(jì)樣本——江蘇“太倉(cāng)模式”，利用基本醫(yī)?；鹳?gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)作為大病補(bǔ)充保險(xiǎn)，為新醫(yī)改提供了新思路，有望在全國(guó)范圍內(nèi)推開。

商保提效

2012年8月30日，衛(wèi)生部等六部門公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見》，其范本的主要來源之一江蘇“太倉(cāng)模式”引起眾多關(guān)注。所謂“太倉(cāng)模式”，就是指當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部門運(yùn)作社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，通過向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)招標(biāo)，引入商業(yè)保險(xiǎn)管理優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)醫(yī)療管理，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上發(fā)生的大額住院自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行再次補(bǔ)償。

在大病保險(xiǎn)資金有結(jié)余的情況下，保險(xiǎn)公司可扣除人員經(jīng)費(fèi)、運(yùn)行費(fèi)用和軟硬件投入等運(yùn)作成本，如果沒有結(jié)余，這部分費(fèi)用則由保險(xiǎn)公司自己承擔(dān)。

除“太倉(cāng)模式”外，江蘇的“江陰模式”也是由政府委托、交由商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作，而“太倉(cāng)模式”的特點(diǎn)是保大病，即將大病保險(xiǎn)單獨(dú)劃分出來給保險(xiǎn)公司。這樣一來，政府只負(fù)責(zé)執(zhí)行終端、籌資、結(jié)算、政策和監(jiān)督方面的職能，其管理費(fèi)用由政府承擔(dān)，運(yùn)行全部交由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)，自負(fù)盈虧，并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

從目前的形勢(shì)來看，試行“政府主管、保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的模式”對(duì)于保險(xiǎn)公司本身來講，是一件十分樂意接受的“差事”，因?yàn)樯瘫３修k大病保險(xiǎn)的原則是“保本微利”，可以獲得一定收益。

另從國(guó)外經(jīng)驗(yàn)看，“政府主管、保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的模式”也切實(shí)可行。例如德國(guó)、墨西哥等國(guó)都交由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)，政府則起到監(jiān)督管理的職能。

筆者認(rèn)為，引入商保并不意味著政府放棄主導(dǎo)地位，在太倉(cāng)大病保險(xiǎn)運(yùn)作過程中，政府始終擔(dān)任主要角色，在運(yùn)行過程中，政府全過程發(fā)揮著監(jiān)管指導(dǎo)作用。大病保險(xiǎn)政策包括保障對(duì)象、待遇水平、籌資標(biāo)準(zhǔn)等都是由政府統(tǒng)一制定。

此外，在遴選承辦商保公司時(shí)，政府也需要權(quán)衡利弊，考慮多方面因素，并制定嚴(yán)格的合作協(xié)議。而“太倉(cāng)模式”，實(shí)質(zhì)上是一個(gè)由政府主導(dǎo)的、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的政策性大病補(bǔ)充保險(xiǎn)。

推廣價(jià)值

商保公司作為運(yùn)營(yíng)者進(jìn)行協(xié)助管理，可提供高效率的服務(wù)和基金的使用率，提升大眾對(duì)醫(yī)保和醫(yī)療服務(wù)的滿意度。此外，商保公司在醫(yī)療健康保險(xiǎn)方面有自己的全國(guó)性網(wǎng)絡(luò)，在軟件和系統(tǒng)維護(hù)方面也更勝一籌，具備專業(yè)優(yōu)勢(shì)。

從太倉(cāng)市及其他地方的實(shí)踐看，利用基本醫(yī)?；鹳?gòu)買大病保險(xiǎn)，明顯提高了對(duì)參保人群高額醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償比例，有效緩解了因病致貧、返貧的問題，放大了基本醫(yī)保的效用。

盡管存在籌資水平和保障水平上的差異，“太倉(cāng)模式”通過拓展延伸基本醫(yī)保功能，從而基本解決了大病患者特殊的困難。作為一種創(chuàng)新醫(yī)保機(jī)制，其具有推廣價(jià)值，是值得在全國(guó)范圍內(nèi)推行和借鑒的，不僅有力地推動(dòng)了商業(yè)保險(xiǎn)參與全民醫(yī)保體系建設(shè)的廣度和深度，也進(jìn)一步加快了大病保障制度在全國(guó)的建立和推廣的進(jìn)程。

開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是國(guó)家進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)解決因病致貧、因病返貧問題的重要舉措。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，則是一項(xiàng)重大的制度創(chuàng)新，從政策環(huán)境和制度層面，為專業(yè)健康保險(xiǎn)公司創(chuàng)造了更大的發(fā)展空間。

目前，在衛(wèi)生部管理的新農(nóng)合方面，此一模式已經(jīng)轉(zhuǎn)化為決策，正在全國(guó)推開。但在城鎮(zhèn)居民乃至城鎮(zhèn)職工的醫(yī)保支付體系方面的執(zhí)行，則更多取決于人社部的決策，重在頂層設(shè)計(jì)。

然而，值得注意的一點(diǎn)是，從我國(guó)醫(yī)保體系的現(xiàn)實(shí)狀況出發(fā)，盡管“太倉(cāng)模式”可以作為典型進(jìn)行提倡，但并不是惟一的。需要結(jié)合各地的實(shí)際，哪種方式適合哪個(gè)地區(qū)，給予各地一定的政策靈活度，要有當(dāng)?shù)靥厣?

此外，幾大主管部門，包括醫(yī)改辦、衛(wèi)生部、人社部等需進(jìn)一步統(tǒng)一意見，將“太倉(cāng)模式”進(jìn)一步地研究透徹，包括將其利弊研究清楚后，才能進(jìn)行行之有效的深度推廣。

目前已有20多個(gè)省份的部分市縣進(jìn)行了城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保的探索，至少16個(gè)省份中的部分市縣進(jìn)行了新農(nóng)合大病醫(yī)保的探索?！疤珎}(cāng)模式”利用基本醫(yī)?；鹳?gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)作為大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的模式，為新醫(yī)改提供新思路，有望在全國(guó)范圍內(nèi)推開。

來源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào) 作者：周壽祺

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