專家稱中國(guó)醫(yī)改利益集團(tuán)盤根 先要制度公平

著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家王福重通過闡述“舊醫(yī)改”和“新醫(yī)改”的措施和執(zhí)行情況，指出中國(guó)醫(yī)療體制改革的當(dāng)前的困境和未來(lái)的出路。

近日，中國(guó)副總理李克強(qiáng)指出，用改革的最大紅利讓廣大人民受益，堅(jiān)決防止“等錢救命”等沖擊社會(huì)道德底線的現(xiàn)象發(fā)生。這為今后一個(gè)時(shí)期深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指明了方向。

醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)之所以成為各國(guó)醫(yī)療體制改革關(guān)注的焦點(diǎn)，主要在于醫(yī)療費(fèi)用大部分通過稅收或者個(gè)人繳費(fèi)籌集。這既關(guān)系到國(guó)家財(cái)政的可持續(xù)性，也關(guān)系到代際（主要是在職人員與退休人員）間的轉(zhuǎn)移支付。

著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家王福重通過闡述“舊醫(yī)改”和“新醫(yī)改”的措施和執(zhí)行情況，指出中國(guó)醫(yī)療體制改革的當(dāng)前的困境和未來(lái)的出路。

方向錯(cuò)誤的“舊醫(yī)改”

老百姓把自己在醫(yī)療上面臨的窘境，高度概括為“看病難”和“看病貴”。奇怪的是，在很大程度上，看病難和看病貴居然是多年醫(yī)療體制“改革”的結(jié)果。這個(gè)所謂的改革，從一開始就出現(xiàn)了方向性的錯(cuò)誤，這種錯(cuò)誤是對(duì)疾病性質(zhì)，以及政府在醫(yī)療中責(zé)任的誤解等因素共同促成的。

過去的公立醫(yī)院是純粹的事業(yè)單位，實(shí)行財(cái)政差額預(yù)算管理，也就是醫(yī)院不能賺錢，不能實(shí)行自負(fù)盈虧，如果醫(yī)院的支出大于收入，有了虧空，這個(gè)差額由財(cái)政來(lái)彌補(bǔ)，如果收入大于支出，財(cái)政以后就減少對(duì)醫(yī)院的資金支持。

醫(yī)院自負(fù)盈虧后，就變成了企業(yè)。如果財(cái)政不給補(bǔ)貼或者減少投入，醫(yī)院和醫(yī)生的收入減少，醫(yī)院就得自己想辦法增加收入，此后醫(yī)院的首要任務(wù)很明確，就是增加收入、賺錢，這叫“醫(yī)療產(chǎn)業(yè)化”。

醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的“改革”源于財(cái)政壓力。進(jìn)入20世紀(jì)90年代后，由于分權(quán)化改革，民營(yíng)經(jīng)濟(jì)蓬勃，國(guó)企經(jīng)營(yíng)困難，財(cái)政收入增速減慢，而支出卻增加迅速，特別是從國(guó)企下崗的大量職工需要下崗生活費(fèi)，企業(yè)關(guān)停并轉(zhuǎn)也要花費(fèi)大筆資金，出現(xiàn)了嚴(yán)重的財(cái)政困難，增收減支是各級(jí)政府的頭疼病。哪些支出能削減呢？行政管理費(fèi)不能減，這是自己為難自己，經(jīng)濟(jì)建設(shè)費(fèi)也不能減，正靠它創(chuàng)造GDP呢，只好減少社會(huì)保障類支出。醫(yī)療市場(chǎng)化，就是在這個(gè)背景之下出籠的，正好可以借著市場(chǎng)化改革的名義粉墨登場(chǎng)。

舊醫(yī)改，只涉及城鎮(zhèn)職工，也就是有工作單位的企業(yè)人員，并不涉及機(jī)關(guān)和事業(yè)單位，機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工仍然屬于公費(fèi)醫(yī)療。而城鎮(zhèn)居民，基本處于自生自滅狀態(tài)。

原來(lái)職工看病是“大鍋飯”，都是實(shí)報(bào)實(shí)銷，現(xiàn)在則是根據(jù)不同的繳費(fèi)級(jí)別，享受不同的報(bào)銷待遇，有高有低，總體保障水平較低，特別是那些經(jīng)營(yíng)狀況不好的中小企業(yè)。大型國(guó)企和央企職工的保障水平較高，且有保證。

機(jī)關(guān)和事業(yè)單位也不是沒有任何改動(dòng)，對(duì)于普通的干部職工，個(gè)人也開始負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)，只要到指定的醫(yī)院看病，一般的自費(fèi)比例是10%～20%，其余還是由財(cái)政埋單。但是，與企業(yè)職工不同，他們不用繳納醫(yī)療保險(xiǎn)。

企業(yè)職工與一般的機(jī)關(guān)和事業(yè)單位干部的待遇在名義上相同，只是因?yàn)榍罢邲]有財(cái)政兜底，保障水平不高，特別是大病，恐怕還要自費(fèi)大部分。

大體上可以說(shuō)，一定級(jí)別以上的機(jī)關(guān)和部分事業(yè)單位干部處于醫(yī)療制度中的第一世界，一般干部和部分國(guó)企以及央企的員工是第二世界，剩余的人群是第三世界。所以，所謂看病難，是第三世界的人看病難；看病貴，是第三世界的人看病貴。第一世界和第二世界的人，既沒有看病難，也沒有看病貴的問題。

看病難的原因是醫(yī)療資源分布不平衡，大城市里大醫(yī)院林立，高水平的醫(yī)生云集，而小城市和鄉(xiāng)村，醫(yī)院硬件不硬，軟件（醫(yī)生）更是一塌糊涂。

新醫(yī)改

2009年中共中央國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》），國(guó)務(wù)院通過《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）》，這標(biāo)志著新一輪醫(yī)改的正式啟動(dòng)，也表明，上次所謂醫(yī)改的錯(cuò)誤方向開始得以糾正。這是值得歡呼的。

但是，因?yàn)檎袨榈那昂蠓磸?fù)，醫(yī)療體系內(nèi)部形成了盤根錯(cuò)節(jié)的不同利益集團(tuán)，在現(xiàn)有制度框架內(nèi)，幾乎難以撼動(dòng)它們。改起來(lái)，動(dòng)輒得咎，牽一發(fā)而動(dòng)全身，需要十分謹(jǐn)慎。

在這個(gè)《意見》之后，3年多來(lái)，大體上做了三項(xiàng)工作：

一是加大了政府的投入，僅2009年到2011年，中央財(cái)政就增加了3318億元的醫(yī)療支出。

二是把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度重新作為公共物品，明確由政府提供?；踞t(yī)療覆蓋面擴(kuò)大，截至2012年初，有12.8億人加入了基本醫(yī)療保障體系，覆蓋全部人口的95%，其中農(nóng)村新型合作醫(yī)療（簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）參保農(nóng)民達(dá)8億多。參加新農(nóng)合醫(yī)保的個(gè)人每年繳費(fèi)300元，政府補(bǔ)助240元。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合最高支付限額大于6萬(wàn)元，住院費(fèi)用支付比例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大于70%，新農(nóng)合達(dá)到75%。

三是建立了基本藥物制度，明確提出解決以藥養(yǎng)醫(yī)問題，實(shí)行醫(yī)藥分開，以及進(jìn)行公立醫(yī)院改革，吸引各種資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，形成競(jìng)爭(zhēng)辦醫(yī)療的格局等。

從數(shù)字上看很亮麗，但是，新醫(yī)改最多只是一個(gè)框架，實(shí)際保障功能還處于杯水車薪層次，僅有這些是不夠的?！兑庖姟分械奶岱ㄊ呛苡腥さ模小搬t(yī)藥衛(wèi)生體制改革”而不是“醫(yī)療改革”，確實(shí)，體制結(jié)構(gòu)問題才是根本。醫(yī)療保障既然是一項(xiàng)公共事務(wù)，首先要做到制度公平。

第一，政府一般財(cái)政支出支持的醫(yī)療費(fèi)支出，也就是公費(fèi)醫(yī)療，首先要保證最低收入者和最急需人群的需要，而不是機(jī)關(guān)公務(wù)員和事業(yè)單位人員的需要。當(dāng)前，主要補(bǔ)助新農(nóng)合，以及用于基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的建設(shè)；停止用公費(fèi)醫(yī)療支出建設(shè)所謂的“高干病房”；為緩解醫(yī)療資源的地區(qū)不均衡，應(yīng)停止建設(shè)中心城市的醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施，避免醫(yī)院在中心城市扎堆，繼續(xù)產(chǎn)生“馬太效應(yīng)”。

第二，所有人，包括機(jī)關(guān)公務(wù)員和事業(yè)單位人員都應(yīng)該與職工和農(nóng)民一樣繳納醫(yī)療保險(xiǎn)，避免因?yàn)楣M(fèi)產(chǎn)生過度醫(yī)療（公費(fèi)醫(yī)療是過度醫(yī)療的重要原因之一，因?yàn)閮r(jià)格趨于零，導(dǎo)致醫(yī)療需求過分?jǐn)U張，一人公費(fèi)醫(yī)療、全家吃藥的情況不在少數(shù)）。850萬(wàn)人享受奢侈的醫(yī)療待遇，對(duì)和諧社會(huì)是一種挑釁。

第三，通過收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)增加醫(yī)生收入，“高薪養(yǎng)廉”。對(duì)于常見疾病，制定具體翔實(shí)的診療方案，盡量減少醫(yī)生和醫(yī)院的裁量權(quán)，減少不必要的檢查，避免開大處方；取消醫(yī)院對(duì)藥品的價(jià)格加成，最終醫(yī)院不再辦藥房；嚴(yán)格審批新藥，降低藥品價(jià)格。

第四，嚴(yán)格藥品監(jiān)管部門的監(jiān)管責(zé)任，避免“假的新藥”再問世。

來(lái)源：BWCHINESE中文網(wǎng) 作者：王福重

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