新醫(yī)改：臨床路徑控費(fèi)激進(jìn)

2009年以來，衛(wèi)生部組織23個(gè)?。▍^(qū)、市）、110家醫(yī)院開展臨床路徑管理試點(diǎn)。截至2011年底試點(diǎn)收官，衛(wèi)生部共制定下發(fā)22個(gè)專業(yè)331個(gè)病種的臨床路徑，開展臨床路徑管理的醫(yī)院數(shù)量占公立醫(yī)院總數(shù)的46.9%。

在評(píng)估試點(diǎn)進(jìn)展和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)之際，2012年10月，衛(wèi)生部下發(fā)了《關(guān)于“十二五”期間推進(jìn)臨床路徑管理工作的指導(dǎo)意見》，要求各地加大臨床路徑管理工作的推進(jìn)力度，進(jìn)一步修訂和完善績(jī)效考核指標(biāo)，加強(qiáng)臨床路徑信息化管理，并做好與醫(yī)療費(fèi)用支付制度改革的銜接。進(jìn)入全速推進(jìn)的新階段后，臨床路徑不僅承載著持續(xù)改進(jìn)服務(wù)體系、控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的歷史使命，同時(shí)又不得不直面如何保持實(shí)施積極性的現(xiàn)實(shí)難題。

倡于經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型期

上世紀(jì)80年代，美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的急速上漲，讓國(guó)家財(cái)政與醫(yī)療系統(tǒng)面臨巨大壓力，迫切需要探尋在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)降低醫(yī)療成本的新模式。當(dāng)時(shí)波士頓的新英格蘭醫(yī)療中心發(fā)現(xiàn)，低效劣質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)往往與不規(guī)范的醫(yī)療行為相關(guān)，于是該中心對(duì)定額預(yù)付制（DRGs-PPS）中的部分住院病種，試行了“管理式健康照顧”，當(dāng)中使用的醫(yī)療護(hù)理模式即臨床路徑的前身。

隨后，臨床路徑獲得了飛速發(fā)展和廣泛傳播。到上世紀(jì)90年代初，臨床路徑已成為美國(guó)醫(yī)療行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)。至今，臨床路徑被美國(guó)80%以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所使用，且應(yīng)用范圍由外科向內(nèi)科、由急性病向慢性病、由單純性病種向疑難復(fù)雜病種不斷拓展。

近3年來，隨著我國(guó)新醫(yī)改跨入深水區(qū)，醫(yī)療費(fèi)用上漲過快、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)不合理的矛盾日益凸顯，加之收費(fèi)結(jié)構(gòu)調(diào)整和醫(yī)保支付方式改革的并行推進(jìn)，倒逼醫(yī)院創(chuàng)新管理機(jī)制，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，遏制大處方現(xiàn)象。衛(wèi)生部的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，截至2011年底，全國(guó)已有3467家醫(yī)院的25，503個(gè)科室開展臨床路徑管理，與2010年同期相比，分別增長(zhǎng)了150%和207%。

從開展的效果來看，平均住院日和手術(shù)等待時(shí)間都取得了明顯改善。90%的試點(diǎn)病種平均住院日呈下降趨勢(shì)，如乳腺癌的平均住院日由19.44天降至14.99天，降幅達(dá)19.86%；計(jì)劃性剖宮產(chǎn)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和慢性鼻竇炎術(shù)前住院日下降了0.06~0.16天。

與此同時(shí)，實(shí)施臨床路徑管理的病例次均住院總費(fèi)用和次均藥品費(fèi)用絕大部分下降或持平，個(gè)別病種診療費(fèi)用上升，但漲幅減小。路徑完成人數(shù)排前10位病種中，90%的病種臨床路徑組次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)幅度低于非臨床路徑組。

2012年10月，衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于“十二五”期間推進(jìn)臨床路徑管理工作的指導(dǎo)意見》，就臨床路徑管理的覆蓋面、專業(yè)和病種數(shù)、病例入組率和完成率、路徑完善等提出進(jìn)一步要求。

純技術(shù)解讀的偏頗

臨床路徑的種子已經(jīng)撒向神州大地，但要長(zhǎng)期存活，還需解決一些無法回避的問題。一方面，如何變政府主導(dǎo)管理為醫(yī)院自主管理，從根本上提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑的認(rèn)識(shí)和重視，是路徑維持生命力的關(guān)鍵。

不難看出，美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自發(fā)運(yùn)用臨床路徑手段，是出于順應(yīng)內(nèi)外部的控費(fèi)壓力和削減過度醫(yī)療的覺悟。反觀國(guó)內(nèi)，臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制更多是以三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的面貌出現(xiàn)，由于標(biāo)準(zhǔn)化路徑的實(shí)施，可能對(duì)個(gè)別醫(yī)務(wù)人員的收益造成影響，抵觸情緒及漏入、漏報(bào)情況難以根除。而總額預(yù)付制尚未完全鋪開，也導(dǎo)致醫(yī)院缺乏自我控費(fèi)的內(nèi)在動(dòng)力和迫切感。

另一方面，一些臨床路徑的入徑和診療標(biāo)準(zhǔn)，常因難以適應(yīng)臨床實(shí)際診療的復(fù)雜多樣而備受質(zhì)疑。有人認(rèn)為，臨床路徑挑戰(zhàn)的是醫(yī)生的行醫(yī)自主權(quán)，但事實(shí)恰恰相反。作為醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的一種工具，臨床路徑不可能離開醫(yī)生的參與，即使是“變異”，也是醫(yī)生主動(dòng)去發(fā)現(xiàn)。在保證患者安全和醫(yī)療費(fèi)用合理增長(zhǎng)的航道上，自始至終是“人”的因素在發(fā)揮作用。

也有醫(yī)院把科室的精力引導(dǎo)到書寫“變異”記錄，分析變異原因，把臨床路徑實(shí)踐與臨床路徑管理研究混在一起。對(duì)此，有專家指出，臨床路徑管理應(yīng)針對(duì)過度醫(yī)療而多下功夫，對(duì)表格與“變異”不必抓得過細(xì)，管理者對(duì)變異的統(tǒng)計(jì)分析，最終也是服務(wù)于路徑的改進(jìn)和完善，使之不斷適應(yīng)實(shí)際，指導(dǎo)臨床工作，不應(yīng)過分追求很難達(dá)到的完美，很多診療上的“變異”，本身就是臨床診療個(gè)性化的一種表現(xiàn)。

再進(jìn)一步看，臨床路徑涉及的是一個(gè)團(tuán)隊(duì)的事，而不只是醫(yī)生和醫(yī)務(wù)科的事，路徑由制訂到執(zhí)行，強(qiáng)調(diào)臨床路徑工作小組的整體協(xié)作。比如，病人入院時(shí)往往合并有其他疾病，必須做術(shù)前處理，甚至需要相關(guān)科室的會(huì)診、協(xié)助治療。如何減少病人在科室間輾轉(zhuǎn)，提高各?？频脑\療效率和診療水平，正是臨床路徑大展拳腳的地方。

眼下，醫(yī)學(xué)技術(shù)的日新月異，醫(yī)患關(guān)系的錯(cuò)綜復(fù)雜，以及新醫(yī)改背景下，醫(yī)療資源供需矛盾的集中式爆發(fā)，讓兼顧醫(yī)療質(zhì)量提升與費(fèi)用零增長(zhǎng)的理想變成了“浮云”。而臨床路徑等工具的推行，表明醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)慣性不只是一個(gè)時(shí)代的符號(hào)，它更是一種契機(jī)，呼喚著醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的無限理性。

來源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào) 作者：黃靜芝

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