醫(yī)保總額控制需要強(qiáng)化醫(yī)保制度支撐

近期，國家人社部、財(cái)政部和衛(wèi)生部聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》（以下簡稱《意見》），旨在科學(xué)控制基本醫(yī)保資金總額，明確了該項(xiàng)工作的目標(biāo)、任務(wù)以及要求等。筆者認(rèn)為，當(dāng)前情況下，合理控制醫(yī)保資金透支和“跑、冒、滴、漏”等問題，或需要以下三個(gè)方面加強(qiáng)制度落實(shí)。

嚴(yán)格細(xì)化醫(yī)保診療費(fèi)用支出的制度規(guī)定。基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用總額控制必須有一個(gè)可以操作的明細(xì)制度，而診療過程應(yīng)該是總額控制的關(guān)鍵所在。前期關(guān)于對(duì)遏制大處方、過度檢查的相關(guān)規(guī)定和要求，雖然對(duì)醫(yī)保資金的合理使用有著一定約束作用，但過于原則和單一。因此，需要進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)事服務(wù)、檢查、處方和基礎(chǔ)服務(wù)收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，堅(jiān)決杜絕體檢式檢查和“豪華”處方等現(xiàn)象。同時(shí)，要明確藥品（醫(yī)療器械）、檢查費(fèi)和基本服務(wù)收費(fèi)在診療過程中的合理比例，提高基本藥物在醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度藥品使用總量中的比例，盡快建立按病種收費(fèi)特別是地方病按病種收費(fèi)的制度規(guī)定等，在診療過程上全程細(xì)化，才能增強(qiáng)醫(yī)保總額支付的可預(yù)測性和可控性。

建立年度醫(yī)保資金使用的“準(zhǔn)備金”制度。年度醫(yī)保資金的透支，不能說一定不合理，但反復(fù)透支或透支嚴(yán)重的肯定存在控制不合理的問題。因此，在認(rèn)真編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入預(yù)算和強(qiáng)化支出預(yù)算的基礎(chǔ)上，借鑒央行的準(zhǔn)備金制度，以省為單位，對(duì)年度醫(yī)保資金撥付中預(yù)留一個(gè)季度也即25%（或其他適當(dāng)比例）作為醫(yī)保準(zhǔn)備金。對(duì)年度醫(yī)保資金需要提前預(yù)支準(zhǔn)備金的地方或醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須提出申請(qǐng)并說明理由。按照“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，對(duì)年度透支數(shù)額較大要嚴(yán)格審查，對(duì)不合理透支的除追究有關(guān)人員責(zé)任外，可在下年度資金安排上給予適當(dāng)從緊。當(dāng)然，對(duì)各地年度預(yù)算外合理開支的超支部分，也可以通過“準(zhǔn)備金”進(jìn)行調(diào)節(jié)并適時(shí)追加。實(shí)行醫(yī)?！皽?zhǔn)備金”制度，既可讓醫(yī)保資金在宏觀上可控的同時(shí)，更能提高各地特別是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保資金使用上的計(jì)劃性。

嚴(yán)格責(zé)任和責(zé)任追究制度。在現(xiàn)行醫(yī)保資金使用和開支上，各級(jí)都制定和完善了許多制度措施，就是這次《意見》的出臺(tái)及其下步配套措施也還都存在一個(gè)責(zé)任落實(shí)和追究的問題。在醫(yī)改持續(xù)深化，公立醫(yī)院體制改革在即之時(shí)，一定要完善包括醫(yī)保資金開支可控的管理體制。在此基礎(chǔ)上建立健全醫(yī)保資金總額控制的相關(guān)責(zé)任體系和責(zé)任追究制度。從源頭控制惡意（故意）透支、套取和濫用醫(yī)保資金的行為，重點(diǎn)在預(yù)算安排、資金使用、嚴(yán)格比例和審查審核程序上強(qiáng)化事前監(jiān)督、事中控制和事后嚴(yán)懲等機(jī)制。堅(jiān)持將責(zé)任和責(zé)任追究貫穿于全過程，堅(jiān)決做到有違必查，有查必果，有果必究，真正使意見的原則要求落到實(shí)處。

盡快建立按病種收費(fèi)特別是地方病按病種收費(fèi)的制度規(guī)定等，在診療過程上全程細(xì)化，才能增強(qiáng)醫(yī)保總額支付的可預(yù)測性和可控性。

來源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào) 作者：何偉

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