大病醫(yī)保 “錢”從哪來該怎么花？

“一般來看，社會中30%的人在醫(yī)療服務(wù)中會分文未花，而1%的人則會花去社會30%的醫(yī)療費(fèi)用。我國大約是10%的病人花費(fèi)了75%的醫(yī)療費(fèi)用，因此，從降低疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險性的個人負(fù)擔(dān)角度來看，保大病比保小病更重要?！鄙虾Ｉ鐣茖W(xué)院人口與發(fā)展研究所研究員胡蘇云在第二屆衛(wèi)生政策上海圓桌會議上如是說。

近日在上海召開的中歐國際工商學(xué)院主辦的第二屆衛(wèi)生政策上海圓桌會議上，多位衛(wèi)生政策研究專家、醫(yī)療服務(wù)的實際工作者和政府衛(wèi)生政策決策者，就中國如何建立大病醫(yī)保制度進(jìn)行深入探討。

為大病醫(yī)保找錢

截至2011年底，城鎮(zhèn)勞動者享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險（下稱“職工醫(yī)?！保?、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險（下稱“居民醫(yī)?！保┖娃r(nóng)村居民由新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（下稱“新農(nóng)合”）這三套制度的參保人數(shù)已達(dá)13億。由此，我國基本醫(yī)療保險大致實現(xiàn)“全覆蓋”。然而，保障水平較低、公平性失衡等問題逐漸浮出水面，尤其是大病醫(yī)療保險方面，雖患病人群相對較少，但是對患者而言，為治療大病所需支付的巨額費(fèi)用成為他們難以承受之重。

為解決“因病致貧”、“因病返貧”的問題，今年8月底，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等六部委發(fā)布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（下稱《意見》）提出，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時，統(tǒng)籌解決資金來源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。

胡蘇云認(rèn)為，這樣的籌資模式基本可行，因為可繼續(xù)通過政府的重大補(bǔ)貼吸引參保，從而最大程度地減少因自愿參保而可能產(chǎn)生的逆選擇。但是，如繼續(xù)延續(xù)新農(nóng)合的自愿參保，則會因為逆選擇的存在而影響目前所設(shè)定的大病醫(yī)保的發(fā)展。

然而，上海市楊浦區(qū)衛(wèi)生局研究員金其林教授則持不同觀點：“從基本醫(yī)療保險資金當(dāng)中劃出一部分來支付大病醫(yī)療，可能會降低基本醫(yī)療保險的水平。特別是目前新農(nóng)合的保險水平并不高，有結(jié)余是由于保障水平不足，如保障水平提高一點就沒有這么多結(jié)余了?！?

如何控費(fèi)？

“大病醫(yī)保的錢從哪里來”往往不是最難解決的問題，如何提高基金效能，錢怎么花或許才是關(guān)鍵所在。如何界定大病醫(yī)保的福利范圍，如何有效管理大病醫(yī)保費(fèi)用，防止過度治療和浪費(fèi)成為討論焦點。

“大病醫(yī)保的保障范圍和水平分別按收入或按病種定?！焙K云表示?！案鶕?jù)收入，主要針對參保人群患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，對于基本保險后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。而高額醫(yī)療費(fèi)用可以個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用與當(dāng)?shù)厝司芍涫杖氡容^來定，具體金額由地方政府確定。從現(xiàn)有的內(nèi)容來看，這是補(bǔ)需方的形式，比較可??；但操作難度較大，標(biāo)準(zhǔn)難掌握，仍存在地方官員尋租的可能，所以需要在公開透明等方面加強(qiáng)監(jiān)督。按病種，則是各地從個人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開展的大病保險。也是對需方補(bǔ)貼的形式，而不是通過對供方的支付來實現(xiàn)，否則將刺激大醫(yī)院的進(jìn)一步無節(jié)度發(fā)展?！?

備受推崇的“太倉模式”是以費(fèi)用額度為主要評判標(biāo)準(zhǔn)的代表，太倉市醫(yī)療保險基金結(jié)算中心主任錢瑛琦以兩個三角形形象地表述了兩種保障模式：“基本醫(yī)保是?；荆恰上峦稀?，底邊是人數(shù)，高度是費(fèi)用的金額，絕大部分人得到保障；太倉模式，則是‘由上往下’，通過保障比例遞進(jìn)的方式，重點保障塔尖上醫(yī)療費(fèi)用較高的重大疾病人群，也就是按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高?！睋?jù)了解，《意見》中指出實際報銷比例將不低于50%。

“太倉模式保障特點是，第一確保防貧，設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)。第二確保目錄外的必需用藥，去特許項目及藥品的奢侈，防昂貴項目、特殊材料等的誘導(dǎo)。

第三確保公平，在保必需的前提下，不應(yīng)當(dāng)區(qū)別群體差異。”錢瑛琦介紹，“太倉模式有效緩解了因病致貧、有力加強(qiáng)了醫(yī)療監(jiān)管，提升了服務(wù)形象?！?

今年8月，衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所開展了關(guān)于大病保障病種界定的課題研究，該研究所的孫紐云主任透露：“通過衛(wèi)生系統(tǒng)獲取的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，三甲醫(yī)院涵蓋了所有1300多個病種，住院補(bǔ)償費(fèi)用超過70%，住院病人總費(fèi)用占整個醫(yī)療費(fèi)用的50%以上?！?

“我們采用出院人數(shù)、費(fèi)用和平均住院天數(shù)等指標(biāo)，通過一系列的方法推導(dǎo)出62個病種，其費(fèi)用占全病種的費(fèi)用36.24%，報告已經(jīng)上交給衛(wèi)生部，并得到了衛(wèi)生部等多方領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)可?！睂O紐云補(bǔ)充說。

商保補(bǔ)位

“商業(yè)保險是否進(jìn)入大病醫(yī)?！边@一提法存在兩方面考慮：社會醫(yī)保是否應(yīng)該讓商業(yè)保險涉足？商業(yè)保險是否愿意進(jìn)入？

《意見》鼓勵利用商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢,支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險,發(fā)揮市場機(jī)制作用?！吧鐣t(yī)?；蚨愂栈I資的財政投入，可進(jìn)行委托管理和購買服務(wù)。因此，除了籌資階段，資金支出和醫(yī)保支付、賠付可以由商業(yè)保險來承擔(dān)?！焙K云表示。

“其實有了商業(yè)的介入，可以更好地體現(xiàn)出環(huán)境的改變。在醫(yī)療行業(yè)中，如果有更多的商業(yè)或者外來資本進(jìn)入競爭，大家處于相互平等的環(huán)境中，就可以更好地為老百姓謀福利?！卑⑺估蹈呒壗?jīng)理叢曉博認(rèn)為。

“經(jīng)管機(jī)構(gòu)的性質(zhì)定位應(yīng)該是非營利性而不應(yīng)該是營利性，至少要設(shè)定為微利。在非營利和微利的限定條款下，保險公司依然有興趣進(jìn)入的原因，主要是能夠積累專業(yè)性醫(yī)療保險管理經(jīng)驗和逐步形成專業(yè)管理人才，為拓展醫(yī)療保險業(yè)務(wù)打下基礎(chǔ)?！焙K云補(bǔ)充說。

錢瑛琦認(rèn)為，商業(yè)保險在太倉醫(yī)保中發(fā)揮著協(xié)助、補(bǔ)位和推進(jìn)的作用：“在商業(yè)保險的協(xié)助下，太倉醫(yī)保彌補(bǔ)了醫(yī)保的業(yè)務(wù)缺位，發(fā)揮了商保的精算優(yōu)勢，吸納了周邊的成功經(jīng)驗；通過建立企業(yè)優(yōu)質(zhì)管理機(jī)制、解決醫(yī)保經(jīng)辦力量的不足，引入權(quán)威醫(yī)療專業(yè)優(yōu)勢，商保對醫(yī)保的政府經(jīng)辦弱勢、編制緊缺、醫(yī)療專業(yè)薄弱等問題進(jìn)行補(bǔ)位；商保還通過實現(xiàn)二次補(bǔ)償、強(qiáng)化定點監(jiān)督、提升服務(wù)形象對大病醫(yī)保具有推進(jìn)作用。”

“目前，我國醫(yī)保存在的一個深層次問題就是行政性壟斷。我們希望通過商業(yè)醫(yī)保的介入，對現(xiàn)有的行政壟斷格局帶來一定的沖擊。當(dāng)然，商業(yè)保險的加入也可能僅僅是再形成一個利益集團(tuán)，而不改變現(xiàn)有的格局。”中歐國際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南教授直言：“我支持商業(yè)醫(yī)保參與大病醫(yī)保，但商業(yè)醫(yī)保承辦而不直接擁有大病醫(yī)保；堅持參與大病醫(yī)保的商業(yè)醫(yī)保的非營利性、微利或只收管理費(fèi)；政府需加強(qiáng)對參與大病醫(yī)保的商業(yè)醫(yī)保進(jìn)行監(jiān)管，防止壟斷?！?/p>

來源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報 作者：李佳

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