醫(yī)保總額控制兩年推全國(guó) 醫(yī)院不得推諉病人

人社部、財(cái)政部以及衛(wèi)生部近日聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》，明確我國(guó)醫(yī)保在兩年時(shí)間內(nèi)全面推行付費(fèi)總額控制以下簡(jiǎn)稱“總額控制”，通過(guò)合理預(yù)算，控制醫(yī)保費(fèi)用支出，使之合理增長(zhǎng)。

醫(yī)保費(fèi)用不合理增長(zhǎng)成改革重點(diǎn)

伴隨著我國(guó)醫(yī)保的全覆蓋，醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快的問(wèn)題逐步凸顯。一些地方甚至出現(xiàn)了醫(yī)?；鹛潛p的現(xiàn)象。

復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)系副系主任、社保研究中心研究員封進(jìn)介紹，以往醫(yī)院和醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用是后付制、醫(yī)生主導(dǎo)費(fèi)用有牟利沖動(dòng)；而醫(yī)保覆蓋后，患者因?yàn)槟軋?bào)銷，也就會(huì)更多地去看病。尤其是前者，是當(dāng)下產(chǎn)生過(guò)度診療的主要原因。這些都會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用支出不合理增長(zhǎng)，給醫(yī)?；饚?lái)風(fēng)險(xiǎn)。

控費(fèi)需以近三年數(shù)據(jù)為準(zhǔn)

近日，三部委聯(lián)合下發(fā)《意見(jiàn)》，明確我國(guó)醫(yī)保在兩年時(shí)間內(nèi)全面推行付費(fèi)總額控制以下簡(jiǎn)稱“總額控制”，通過(guò)合理預(yù)算，控制醫(yī)保費(fèi)用支出，使之合理增長(zhǎng)。

《意見(jiàn)》明確了總額控制的費(fèi)用測(cè)算方法。即以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)和醫(yī)保基金預(yù)算為基礎(chǔ)測(cè)算，同時(shí)考慮醫(yī)療成本上漲、基金和醫(yī)療服務(wù)變動(dòng)等情況合理確定。

確定控費(fèi)總量時(shí)，要扣除參保單位和個(gè)人一次性預(yù)繳保費(fèi)、統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)、離休人員就醫(yī)和定點(diǎn)零售藥店支出等費(fèi)用。綜合考慮各類支出風(fēng)險(xiǎn)，統(tǒng)籌考慮物價(jià)水平、參保人員醫(yī)療消費(fèi)水平等因素，確定醫(yī)?；鹬Ц兜哪甓瓤傤~控制目標(biāo)。

控費(fèi)總量確定后，再細(xì)化分解到各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。意見(jiàn)明確，細(xì)化控費(fèi)目標(biāo)，需要以近三年的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，主要包括服務(wù)提供情況和實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用。然后按照不同級(jí)別、類別、定點(diǎn)服務(wù)范圍、有效服務(wù)量以及承擔(dān)的首診、轉(zhuǎn)診任務(wù)等因素，并區(qū)分門診、住院等費(fèi)用，細(xì)化落實(shí)到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

【監(jiān)管】控費(fèi)情況要公開通報(bào)

總額付費(fèi)改革將逐步建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療為核心的醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)與監(jiān)管體系?？刂漆t(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，提升醫(yī)保保障績(jī)效。

記者了解到，此前部分地方已試點(diǎn)醫(yī)保付費(fèi)總額控制，但是大多限于醫(yī)保部門和醫(yī)院內(nèi)部。公眾對(duì)于控費(fèi)的程序和控費(fèi)效果知之甚少。

對(duì)此，此次意見(jiàn)特別明確，醫(yī)?？傤~控制情況要定期公開。其管理程序要公開透明，控制管理情況要定期向社會(huì)通報(bào)。

同時(shí)，要建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間協(xié)商的機(jī)制。在分解地區(qū)總額控制目標(biāo)時(shí)，廣泛征求醫(yī)院、相關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì)和參保人員代表的意見(jiàn)。

為避免協(xié)商中出現(xiàn)暗箱操作的情況，意見(jiàn)明確，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院協(xié)商不搞“一院一談”，協(xié)商確定的總額控制指標(biāo)要及時(shí)向社會(huì)公開。

【處罰】推諉病人將扣保證金

總額控制的目的是通過(guò)合理預(yù)算，控制醫(yī)保費(fèi)用支出，使之合理增長(zhǎng)。不過(guò)，在前期各地試點(diǎn)中，也出現(xiàn)了一些負(fù)面效應(yīng)。一些醫(yī)院為了完成控費(fèi)目標(biāo)，推諉病人或者降低診療服務(wù)。

對(duì)此，意見(jiàn)提出各地在確定醫(yī)院的控費(fèi)總量后，可以先預(yù)留一定比例的質(zhì)量保證金和年終清算資金?？刭M(fèi)目標(biāo)以月結(jié)算，年終再進(jìn)行審核。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)療服務(wù)數(shù)量或質(zhì)量不符合要求的，將扣除保證金。

此外，各地將完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，暢通舉報(bào)投訴渠道，明確監(jiān)測(cè)指標(biāo)，加強(qiáng)重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)防范。同時(shí)建立部門聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)違約、違規(guī)醫(yī)療行為的查處力度。

來(lái)源：新華網(wǎng) 作者：韓宇明

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