合理應(yīng)用--保證中藥注射劑安全的一道“防火墻”

中藥注射劑是我國特有的中藥劑型，它在繼承傳統(tǒng)療效的基礎(chǔ)上，擴(kuò)展了中藥的使用范圍，在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用。然而，伴隨著中藥注射劑的廣泛使用，其風(fēng)險(xiǎn)也逐步顯現(xiàn)，社會各界對此十分關(guān)注。近三年來，隨著質(zhì)量控制水平的提升，中藥注射劑的安全性風(fēng)險(xiǎn)越來越多地體現(xiàn)在臨床不合理應(yīng)用導(dǎo)致的不良事件上。

2012年8月10日，由中國醫(yī)藥報(bào)社和國家食品藥品監(jiān)管局藥品評價(jià)中心聯(lián)合中華中醫(yī)藥學(xué)會、中國中醫(yī)科學(xué)院組織開展的“全國中藥注射劑合理使用專家巡講”活動(dòng)在北京拉開帷幕。有關(guān)專家表示，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，推動(dòng)臨床合理應(yīng)用，減少由不合理應(yīng)用導(dǎo)致的不良事件，是提高中藥注射劑安全性、減少藥害事件發(fā)生的一道重要的“防火墻”。

七成不良反應(yīng)源于不合理應(yīng)用

中國工程院院士、中國中醫(yī)科學(xué)院院長張伯禮指出，國家食品藥品監(jiān)管局發(fā)布的藥品不良反應(yīng)報(bào)告中，用藥量和產(chǎn)值占全國藥品1/3的中藥的不良反應(yīng)僅占14%，中藥注射劑不良反應(yīng)發(fā)生率往往在百分之零點(diǎn)幾，最低的達(dá)到千分之零點(diǎn)幾，低于西藥。而中成藥嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告中，中藥注射劑占87%。但分析發(fā)現(xiàn)，這些不良反應(yīng)或不良事件，70%是由臨床不合理用藥引起的，包括超適應(yīng)證用藥、超大劑量用藥、藥證不符、混合用藥，等等。

“發(fā)燒用清開靈，感染用雙黃連粉針，心血管病用香丹針，這樣的順口溜在一些患者甚至是臨床醫(yī)生中流傳甚廣。其實(shí)，中藥不是這么用的，而應(yīng)該辨證施治。有統(tǒng)計(jì)說，在許多大型綜合性醫(yī)院里面，80%左右的中藥注射劑是由不懂中醫(yī)藥理論的西醫(yī)開出的，這更增加了不合理用藥的風(fēng)險(xiǎn)?！敝袊嗅t(yī)科學(xué)院首席科學(xué)家翁維良教授介紹，2011年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)中，有關(guān)香丹注射液的病例報(bào)告2413例，嚴(yán)重不良反應(yīng)病例報(bào)告180例，大部分嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為過敏樣反應(yīng)、過敏性休克、呼吸困難。其中嚴(yán)重病例報(bào)告顯示，臨床使用該藥品的不合理用藥情況主要表現(xiàn)為，約40%的病例超說明書規(guī)定適應(yīng)證用藥，有15%是超劑量用藥，甚至有的劑量達(dá)到說明書規(guī)定最高劑量的2.5倍。

“前幾年有4個(gè)死亡病例是由于聯(lián)合用藥，最多的用了7種，最少的用了3種。當(dāng)然還有搶救不及時(shí)的原因——爬三座山、過兩條大河，12個(gè)小時(shí)才到鄉(xiāng)衛(wèi)生院?！睆埐Y指出，在一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，中藥注射劑的聯(lián)合用藥情況觸目驚心。雙黃連注射劑臨床使用的一項(xiàng)調(diào)查表明，在使用雙黃連注射劑的4382個(gè)病例中，無合并用藥的僅占1.03%，合用抗菌藥物的占82.79%。但其實(shí)雙黃連注射劑與氨基糖苷類抗生素容易產(chǎn)生渾濁，與β-內(nèi)酰胺類抗生素同時(shí)使用會增加不良反應(yīng)，與紅霉素會發(fā)生渾濁沉淀。

除了注意聯(lián)合用藥外，溶媒的選擇也很關(guān)鍵。中藥注射劑最好的溶媒是鹽水，其次是5%的葡萄糖。10%的葡萄糖都會加重不良反應(yīng)，因?yàn)?0%的葡萄糖里面有一些大的顆粒，而葡萄糖本身的結(jié)構(gòu)又容易和藥形成聚合物。輸液的滴速也要控制好，不能太快。張伯禮指出，配液污染的問題也應(yīng)引起重視，配液一定要現(xiàn)用現(xiàn)配，配液的時(shí)候要注意周邊環(huán)境的潔凈。輸液器帶來的污染也應(yīng)引起重視。有的一次性輸液器，表面看很好，但是在顯微鏡下看質(zhì)量很差，容易對藥液造成污染。

合理用藥有章可循

翁維良認(rèn)為，中藥注射劑合理應(yīng)用目前已有一些成熟的方法，應(yīng)加強(qiáng)這方面的培訓(xùn)。

第一，中藥注射劑不能當(dāng)西藥用，辨證施治是中藥注射劑合理應(yīng)用必須堅(jiān)守的基本原則。比如，脈絡(luò)寧和清開靈注射液都可以用于腦血管病和中風(fēng)，但脈絡(luò)寧注射液中有玄參、石斛、牛膝、金銀花等藥材成分，功能為清熱養(yǎng)陰、活血化瘀；清開靈注射液中有人工牛黃、水牛角、金銀花等成分，功用是清熱開竅、豁痰解毒，適用于實(shí)熱證，二者是不同的。

第二，嚴(yán)格按照說明書推薦的劑量和規(guī)定的療程來應(yīng)用中藥注射劑，避免加大用量，而且要注意濃度。因?yàn)橛械乃幱写碳ば?，濃度高了以后可能會對人體有刺激性。另外要注意中病即止，要按照療程來使用，防止長期用藥。中藥注射劑都有用藥療程，長期使用也會有不同程度的不良反應(yīng)。

第三，中藥注射劑要單獨(dú)使用。很多中藥注射劑與其他藥的配伍情況不是很清楚，所以一定要嚴(yán)格按照說明書單獨(dú)使用，不可以混著其他藥一起用。有數(shù)據(jù)顯示，中藥注射劑混合使用的不良反應(yīng)發(fā)生率是最高的，因?yàn)榛旌弦院?，藥液中的化學(xué)成分有可能會發(fā)生改變，這個(gè)時(shí)候容易出現(xiàn)不良反應(yīng)。

第四，中藥注射劑用藥前要仔細(xì)詢問病人的過敏史。健康人中30%會發(fā)生過敏現(xiàn)象。醫(yī)生在應(yīng)用中藥注射劑前，要注意患者的體質(zhì)因素，細(xì)查是否為過敏體質(zhì)。

第五，對于特殊人群，比如老人、兒童，肝、腎功能異常的人，不用或慎重使用中藥注射劑。兒童正處在生長發(fā)育期，對藥物作用比較敏感，容易出現(xiàn)過敏反應(yīng)；老年人代謝功能減退，對藥物的耐受能力下降，也容易出現(xiàn)不良反應(yīng)。

第六，要加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)。中藥注射劑使用過程中要密切觀察用藥反應(yīng)，用藥后的前30分鐘最容易出現(xiàn)不良反應(yīng)，一定要密切監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)異常情況立即停用，如果出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)要積極采取救治措施。此外，中藥注射劑往往是初次用藥容易發(fā)生不良反應(yīng)，其中很多是類過敏反應(yīng)，因此首次輸液的監(jiān)測時(shí)間應(yīng)該達(dá)到一個(gè)小時(shí)。

第七，嚴(yán)格控制滴速，禁止將中藥注射劑肌注給藥改為靜滴，用藥前觀察藥品的品質(zhì)，注意有效期，一個(gè)療程內(nèi)要盡量使用同一個(gè)廠商、同一個(gè)批號的產(chǎn)品。使用前要認(rèn)真檢查，出現(xiàn)渾濁、沉淀、變色、漏氣或者是有裂痕的不能使用；配好以后出現(xiàn)渾濁的也不能應(yīng)用。建議中藥注射劑一定要進(jìn)行性狀測試，比如通過直立、倒立、平視三步驟檢查。

第八，合理選擇溶媒，要應(yīng)用說明書中推薦的溶媒。因?yàn)槿苊奖旧硪矔鹨恍┎涣挤磻?yīng)，溶媒用的不好可以產(chǎn)生靜脈炎、局部血栓壞死等。輸液pH值比較低的時(shí)候容易引起靜脈炎，這點(diǎn)也要注意。比如燈盞細(xì)辛注射液，必須用0.9%的氯化鈉注射液作為溶媒稀釋，而不能用偏酸的溶媒。

第九，中藥注射劑臨床使用前要規(guī)范操作。不溶性微粒是目前臨床常見的一個(gè)問題，它進(jìn)入人體會引起肉芽腫。要減少微粒的生產(chǎn)，就要加強(qiáng)配液環(huán)境的改善和配液操作的規(guī)范。配備中藥注射劑，最好在20℃~30℃條件下進(jìn)行；配置的時(shí)間、稀釋的時(shí)間越短越好。此外，對一些品種應(yīng)該進(jìn)行皮試，這是防止過敏的一個(gè)方法。

中藥注射劑前景光明

隨著疾病譜的變化，針對復(fù)雜疾病的治療，多成分組合的復(fù)方藥物的開發(fā)已引起國際醫(yī)藥界的重視。美國FDA對于治療復(fù)雜性疾病的新藥審批量也在逐年增加，2010年為15%，2012年達(dá)到20%。FDA認(rèn)為中國對復(fù)方藥物最有經(jīng)驗(yàn)，最近兩年曾專門就復(fù)方中藥召開專題研討會，研究讓復(fù)方中藥進(jìn)入美國。最近有消息稱，F(xiàn)DA在修改植物藥的注冊標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步放寬中藥的準(zhǔn)入。張伯禮認(rèn)為，作為以復(fù)方藥物治療復(fù)雜疾病的中藥現(xiàn)代劑型，中藥注射劑的前景是很光明的。

張伯禮認(rèn)為，不能因?yàn)橐徊糠种兴幾⑸鋭┢贩N出現(xiàn)了一些問題，就對所有中藥注射劑“一棍子打死”。中藥注射劑的不可替代作用，在“非典”、“甲流”等傳染性疾病以及休克、中風(fēng)等的治療中，都起到了很大的作用。比如對心腦血管疾病，中藥注射劑對神經(jīng)的保護(hù)作用非常明確；對一些感染性休克，特別是在病情危重階段，中藥注射劑的作用不可替代。國家醫(yī)保目錄、基本藥物目錄等，都收入了中藥注射劑。第二版國家基本藥物目錄現(xiàn)在也在修改之中，中藥注射劑又增加了若干個(gè)品種。

“‘世上本無路，走的人多了也就成了路’。中藥注射劑就是在走這樣一條前人沒有走過、外國人沒有走過、要靠我們自己去走的路。我們相信中國人的智慧，相信依靠業(yè)界的努力，中藥注射劑一定能夠迎來輝煌的明天。”張伯禮說。

來源：中國醫(yī)藥報(bào) 作者：徐亞靜

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